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病史部分请见上篇
[MGH病案]76岁女性意识改变伴DWI异常（上）
鉴别诊断
Dr.LisaMBebell：这位患者有一个复杂的多器官综合征，在两个月的时间里，接连出现多个临床表现。最初的症状是推测为社区获得性肺炎，随后发展为分隔的胸腔积液，最终出现严重的神经系统表现。在每一次评估中，新的临床体征和症状被识别出来，并获得了额外的信息。我将使用一种循序渐进的方法构建一个鉴别诊断，结合后续的临床表现，得出这个病例中最有可能的诊断。
社区获得性肺炎和胸腔积液(首次和第2次临床表现)
虽然患者最初被诊断为社区获得性肺炎，但尽管进行了适当的抗生素治疗，她并未完全康复。两周后，她出现呼吸困难，嗜睡，并有分隔的、渗出性、培养阴性的单侧胸腔积液。在这一点上，可能的诊断包括感染性和炎症性肺炎综合征和癌症。未发现发热和实质浸润；在社区获得性肺炎相关脓胸的情况下，它们的缺失是不寻常的。心力衰竭的恶化似乎不太可能，因为积液是分隔和渗出性的。自身免疫性疾病如结节病是可能的，尽管结节病患者很少出现分隔积液。革兰氏染色和胸液培养均为阴性。目前还不清楚是否进行了胸水和痰的真菌和分枝杆菌培养。虽然社区获得性肺炎是第一个症状的潜在诊断，但它不能充分解释她的第二个症状，有呼吸困难和胸腔积液。尽管体温正常且无局灶性肺浸润，患者还是接受了万古霉素联合哌拉西林-医院获得性肺炎的经验性治疗，这两种药物会增加急性肾损伤的风险。虽然胸水细胞学检测恶性细胞呈阴性，但这项检测的敏感性只有60%左右，不能用来排除癌症。中枢神经系统症状(第3种表现)
医院获得性肺炎进行了经验性治疗，但患者的病情恶化了。精神状态改变，出现心力衰竭的体征和症状，她接受了高血压急救治疗。呼吸道症状变得不那么突出，中枢神经系统(CNS)症状出现。值得注意的是，她仍然无发热，但红细胞压积和血小板计数较低。必须考虑脑血管意外的诊断，尽管在没有蛛网膜下腔出血的脑血管意外中，头痛是不常见的。病人的笨拙会不会是由于神经受累，增加了脑部和肺部同时感染的可能性？由于CNS症状的出现，应考虑具有直接CNS效应(侵袭)的疾病过程和具有间接CNS效应(由细胞因子和趋化因子引起)的疾病过程。该患者是否有原发全身反应，继发中枢神经系统影响，提示有毒性或代谢紊乱？或者，她的中枢神经系统参与是否代表开始于肺部的主要过程的进展？最后，她的疾病是否可以通过伴有继发性或并发全身症状的原发性中枢神经系统病变来解释？根据我们在她病程的这一点上所掌握的信息，社区获得性肺炎并不能解释所描述的所有临床特征。在鉴别诊断方面，我将包括具有继发性中枢神经系统影响的诊断，即中毒性或代谢性脑病、血栓性血小板减少性紫癜和溶血性尿毒症综合征、高血压急症和脑血管意外。此外，伴随的全身和中枢神经系统感染似乎是可能的，还有自身免疫性疾病伴中枢神经系统的受累。影像检查
头部MRI检查结果有助于缩小本病的鉴别诊断范围。小脑病变可能解释了患者的笨拙，这可能是由于共济失调所致。符合交通性脑积水的发现提示蛛网膜颗粒受损，限制了脑脊液的吸收；这种损伤可发生在脑膜炎。在获得这些发现后，出现了癫痫发作和疾病加重，使得我们趋向中枢神经感染，比如水痘-带状疱疹脑膜脑炎、三期梅毒和中枢神经系统细菌性脓肿。然而，这些感染并不能解释肺部过程。播散性结核分枝杆菌感染是一种可能的诊断，可以解释单侧分隔性胸腔积液。肿瘤脑转移需要考虑，还有全身自身免疫性疾病(特别是结节病、白塞综合征和肉芽肿性血管炎即韦格纳肉芽肿)累及肺部和中枢神经系统。由病原体如诺卡氏菌、链球菌和其他口腔菌群、葡萄球菌、细胞内细菌、布鲁氏菌和真菌(特别是粗球孢子菌和曲霉)引起的脑、肺感染是可能的，但我要排除所有影响单个器官系统的过程，因为它们不能充分解释这种影响多个器官系统的复杂疾病。如果我们放弃奥卡姆剃刀的原理一元论，我们可以考虑这样一种可能性，即多个伴随的单器官过程可能导致了在这种情况下出现的一系列体征和症状。病史部分
治疗胃腺癌的病史可能是此病例的一个重要特征。尽管进行了部分胃切除和Roux-en-Y胃旁路手术，但患者的癌症似乎不太可能治愈。此外，糖尿病和5期慢性肾脏疾病与免疫功能障碍有关，增加了感染和癌症转移的风险。在本次评估前5个月出现的FDG聚集的未增大淋巴结可能是由于进展性转移癌症或隐匿的感染或炎症过程。HIV和快速血浆反应素检测呈阴性，但抗密螺旋体抗体检测呈阳性。这种模式与现在或以前的梅毒(梅毒螺旋体感染)或与其他抗梅毒抗体的交叉反应是一致的。最后，患者的宠物鹦鹉提出了对鹦鹉热的担忧，鹦鹉热是一种由常见的禽类细胞内细菌病原体鹦鹉衣原体引起的肺炎。有报道鹦鹉热菌可引起脑膜脑炎，但不会导致脑病灶或脑血管意外。患者广泛的旅行史使我重新考虑播散性地方性真菌病，特别是球孢子菌病，这可能会导致中枢血管炎。然而，目前还不清楚她是否去过美国西南部地区，那里是粗球孢子菌(CoccidioidesImmitis)的流行地区。播散性芽生菌病和组织胞浆菌病很少引起脑血管意外。脑脊液分析和磁共振血管成像
第一次腰椎穿刺的结果非常有说服力。脑脊液分析显示中度细胞增多，中性粒细胞占优势、低糖和高蛋白水平，这些结果可以提示部分治疗的细菌性脑膜炎。然而，到目前为止的临床疾病，脑脊液有核细胞计数太低，蛋白水平太高，不能诊断为部分治疗的细菌性脑膜炎。病毒性脑膜炎以中性粒细胞为主和低糖水平并不常见，但与感染性假丝酵母菌或曲霉菌引起的真菌性脑膜炎一致，也可能与梅毒脑膜炎一致。虽然结核性脑膜炎患者通常表现为单核细胞占优势的脑脊液细胞增多症，但中性粒细胞占优势也可出现在病程早期。脑脊液黄变-即高蛋白水平，和低糖支持结核性脑膜炎的诊断，尽管低糖是极端情况。磁共振血管造影的发现对于提高此病例的鉴别诊断至关重要。中、大型CNS血管多灶性狭窄，提示CNS血管炎。脑血管病的感染病因
中度脑脊液细胞增多症、多发性进行性脑实质病变伴交通性脑积水、中枢神经系统血管炎与中枢神经系统感染引起的脑血管病高度一致(表2)。在中枢神经系统感染患者中，脑血管疾病是由脑底血管炎、免疫介导的副感染过程和高凝状态伴内皮功能障碍引起的。这些过程汇聚成脑梗死，与常见的缺血性脑血管意外难以区分，因此需要高度怀疑，以正确诊断和恰当治疗中枢神经系统感染。头痛的存在可能是一个线索，因为头痛通常不会发生在非炎症性缺血性脑血管意外中。几乎所有的脑膜炎病因都可以通过蛛网膜下腔炎性渗出物侵入脑底大血管而导致血管炎和脑血管意外；炎症细胞侵入血管壁，导致内膜增厚、狭窄、扩张和水肿；血管痉挛；以及高凝状态，引起弥漫性血管内血栓。不幸的是，目前还没有感染相关的中枢神经系统血管炎的脑脊液表现，这通常预示着不良的预后。一些中枢神经系统血管炎可能会随着糖皮质激素的使用而减弱，但这类药物的使用是有争议的，因为糖皮质激素可以降低血脑屏障的通透性，并降低抗菌治疗的效果。根据CNS血管炎的发现，仅有四种还可能的鉴别诊断。播散性地方性真菌病是可能的，但疾病的时间线很长，而且旅行史不太符合这诊断。转移性肿瘤需要考虑，尽管胃癌转移到中枢神经系统是罕见的，而且没有证据表明软脑膜受累来解释脑膜炎。系统性自身免疫性疾病，如结节病，白塞氏综合征，肉芽肿合并多血管炎仍需考虑，但脑实质病变与这些诊断不一致。播散性结核合并脑膜炎和中枢神经系统血管炎是最符合患者亚急性、断续的病程，该病程始于当前评估前5个月的FDG聚集淋巴结检查，最终导致脑膜炎和脑血管意外。此外，前往结核病高度流行地区的旅行史，以及实验室和影像学特征都提示这种诊断。最符合患者诊断播散性肺结核合并脑膜炎的发现是：中枢神经系统血管炎、中度CSF细胞增多、CSF蛋白水平升高、低糖、黄色变、脑积水、单侧渗出性胸腔积液、淋巴结炎、血小板减少和贫血，提示可能累及骨髓、是亚急性病程，尽管使用了广谱抗生素治疗疾病仍进展。此外，由于有胃切除史、糖尿病史和慢性肾脏病史，患者患活动性肺结核的风险很高。虽然胸片上没有发现Ghon复合体原发综合征，但这一征象在结核病患者中并不总是存在。值得注意的是，在原发肺部感染期间，结核病常常扩散到远处，包裹在肉芽肿中，然后破裂到蛛网膜下腔和其他无菌部位。结核性脑膜炎的确诊通常具有挑战性。最有效的诊断方法是对大量脑脊液进行抗酸杆菌涂片和分枝杆菌培养，尽管一些分子检测具有很高的敏感性和特异性。结核菌素皮肤试验和干扰素-γ释放试验T-SPOT.TB在阳性时有助于确认诊断，但阴性检测不能排除活动性结核病。考虑到脑脊液涂片的诊断率较低，应采集痰样本进行抗酸杆菌涂片和培养，并在可能的情况下获取淋巴结或骨髓组织的样本进行微生物学检测。如果这位患者的诊断是播散性结核合并中枢血管炎，那么为什么现在发病呢？虽然我们通常认为结核病要么潜伏，要么活跃，但它可以同时在某些解剖部位潜伏，在另一些部位活跃。此外，结核病是细菌代谢活性和拮抗免疫反应的连续谱。患者可能患有原发性播散性肺结核，但更有可能是由于进行性慢性肾脏疾病、糖尿病、年龄和胃切除术后胃酸减少，再次激活大量潜伏在胸膜和中枢神经系统结核菌。Dr.LisaM.Bebell的诊断播散性结核伴中枢神经系统血管炎病理讨论Dr.MelisN.Anahtar：这个病例的诊断试验是浓缩脑脊液标本的抗酸杆菌涂片的金胺O荧光染色。第一个脑脊液标本(第二个住院日)的涂片染色为阴性，但第二个脑脊液标本(第五个住院日)的涂片涂片染色为阳性，见到微量抗酸杆菌(图3A)。然后，对第二个脑脊液标本进行传统的Ziehl-Neelsen染色齐氏染色，可以看到抗酸杆菌，单个的和成群的(图3B)。菌体长约2~4μm，略微弯曲，形态特征与分枝杆菌菌种一致。随后，获得了3份痰标本，这些标本的涂片和培养结果均为阴性。
培养9天和8天后，第一份和第二份脑脊液标本的液体培养均呈阳性。这些结果显示了分枝杆菌培养的高灵敏度，分枝杆菌培养的检测下限约为每毫升样本10至个抗酸杆菌，涂片镜检的下限约10,。液体肉汤培养Ziehl-Neelsen染色证实了抗酸杆菌的存在，并显示了蛇纹索(图3C)，这是由于一种名为索状因子的表面糖蛋白的表达，提示是结核分枝杆菌。液体肉汤培养液的荧光核酸杂交探针对结核分枝杆菌复合体呈阳性。液体肉汤在Middlebrook7H10琼脂平板上进行继代培养，几周后，显示出具有典型形态学特征的纯结核分枝杆菌培养物，在菌落界面有皱纹的干燥白色菌落(图3D)。MALDI-TOF(基质辅助激光解吸电离飞行时间)质谱法证实了结核分枝杆菌的鉴定。使用琼脂比例法的常规药敏试验显示对一线和二线结核病治疗敏感。病理诊断结核分枝杆菌感染治疗讨论Dr.AmyK.Barczak：当脑脊液的抗酸杆菌涂片染色呈阳性时，开始了标准的四药方案--利福平、异烟肼、吡嗪酰胺和乙胺丁醇(rifampin,isoniazid,pyrazinamide,ethambutol,RIPE)--用于治疗结核病。同时使用了地塞米松辅助，它已被证明对降低中枢神经系统结核患者的死亡率有好处。因为在影像上观察到脑积水，所以要求神经外科会诊。放置了脑室外引流管。第1次的RIPE治疗后，转氨酶水平显著升高，丙氨酸转氨酶水平为U/L(参考范围为10~55)，天冬氨酸转氨酶水平为U/L(参考范围为10~40)。暂停RIPE治疗，直到转氨酶有下降趋势，权衡后重新RIPE治疗。在第九个住院日，头部MRI平扫显示，大脑和小脑半球以及左脑干有多个新的大片受限扩散区。在第11个住院日，考虑到病情进展和预后不佳，患者家属决定转为舒缓治疗，她在第12个住院日平静地去世。最终诊断结核分枝杆菌脑膜炎该病例在内科病例讨论会中讨论。caspase