作者丨冯莉、刘玲

图片丨新生儿热点论坛

病历摘要

患儿男，生后5+天，因"发热2+天，抽搐4+小时"入院。2+天前患儿出现发热，体温最高达38.8℃，4+小时前出现抽搐一次。收入我院后反复出现呼吸暂停表现。

出生史：患儿系1胎1产孕36+1周因"患儿母亲发热3天"剖宫产出生，无胎膜早破，羊水清亮、脐带、胎盘无特殊，出生体重g，Apgar评分1分钟评7分（皮肤、反射、肌张力各扣一分）、5分钟评9分（皮肤扣一分）。

母亲孕期定期产检，产前发热3天，余否认特殊。

入院查体：T：36.5℃；P:次/分；R：45次/分；BP：65/31mmHg；体重：g；神清，反应稍迟钝，全身皮肤欠红润，双肺呼吸音粗，未闻及啰音。心律齐，心音有力，未闻及杂音。腹丰软，肠鸣音4次/分。四肢肌张力稍低。各原始反射存。

入院诊断：1.新生儿败血症；2.新生儿肺炎；3.新生儿颅内感染？4.36周早产儿（适于胎龄儿）。

辅助检查：

柯萨奇病毒AIgM抗体检测弱阳性(±)；

心电图变化：

（2/11）心电图：阵发性室上性心动过速，次/分。

（6/11）心电图：1.阵发性室上性心动过速；2.电轴不偏；3.可见Q波。

（11/11）心电图示：1.窦性心律（次/分）2.电轴不偏（+°）3.PR间期延长；4.可见病理性Q波；5.T波倒置。

（19/11）心电图示：1.窦性心律不齐；2.电轴不偏；3.一度房室传导阻滞；4.ST段鱼钩状下移。

（21/11）心电图示：1.窦性心律（次/分）2.电轴不偏（+°）3.STⅡ、Ⅲ、aVF轻度下移；4.可见Q波。

心脏B超变化：

（2/11）床旁心脏B超示：PFO、心功能轻度减低；2.建议病情稳定后复查；EF48%。

（13/11）心脏B超示：1.房间隔小缺损可能（Ⅱ孔型）；2.二尖瓣反流（重度）；3.三尖瓣反流（轻度）；4.心包腔积液；EF59%。

（22/11）心脏B超示：1.双房增大：右室壁及室间隔增厚；右室流出道稍窄；2.房间隔缺损（双向分流）；3.二尖瓣反流（重度）；4.三尖瓣反流（轻度）；5.心包腔积液；6.左心功能减低；EF52%。

心肌酶变化：

（5/11）BNPpg/ml——（22/11）BNP.00pg/ml；

（5/11）cTnT:.00pg/ml——（22/11）cTnT:.30pg/ml。

血小板变化：

（31/10）PLT.35.^9/L—（13/11）PLT..^9/L—（22/11）PLT.91.^9/L。

CRP变化：

（2/11）CRP8.4mg/L—（13/11）CRP67.70mg/L—（22/11）CRP20.30mg/L。

肝功能变化：

（2/11）ALT77.00U/L、AST.00U/L——（18/11）ALT.00U/L、AST.00U/L——（22/11）ALT.00U/L、AST53.00U/L。

其他检查：

血培养：阴性。脑脊液培养：阴性。痰培养：阴性。真菌葡聚糖、曲霉菌抗原：阴性。

诊疗经过

1、呼吸机辅助通气：NCPAP2天—SIMV8天—NIPPV3天—SIMV3天—NIPPV3天—NCPAP5天—鼻导管吸氧。

2、抗感染：青霉素联合美罗培南16天—反复发热、复查感染指标升高，且心功能较前加重，予改万古霉素联合头孢哌酮舒巴坦钠2天—肝功能急剧升高、且出现尿量减少，予停万古霉素，继续头孢哌酮舒巴坦钠治疗至出院前。

3、喂养：禁奶5天—逐渐增加奶量—口饲喂养10ml/Q3h+泵奶喂养30ml/Q3h（ml/kg.d、大卡奶）。

4、抗心律失常及心力衰竭：主要是抗感染限制液体，减轻心脏负担，对症支持。

2/11患儿出现心率增快，约次/分；心电图示.阵发性室上性心动过速；予ATP0.4mg/kg.次快速静推，共1次；普罗帕酮1mg/kg.次，共2次；

5/11患儿再次出现心率增快，心电图示阵发性室上性心动过速（次/分），予普罗帕酮持续静滴（5mg/kg.d）；

6/11患儿心率仍维持在次/分左右，持续普罗帕酮静脉滴注不能缓解，且患儿肝脏增大，合并心力衰竭，予加用去乙酰毛花苷（0.04mg/kg，分3次，1/2、1/4、1/4，间隔8小时，完成负荷量）；复律成功；

7/11口服地高辛（0.01mg/kg.d，Q12h），普罗帕酮持续静滴（5mg/kg.d）；

10/11心电图回示：1.窦性心动过速（次/分）；2.电轴不偏；3.一度房室传导阻滞；4.T波倒置；5.可见病理性Q波。普罗帕酮减量持续静滴（4mg/kg.d）；口服地高辛（0.01mg/kg.d，Q12h），；口服氢氯噻嗪+螺内酯（1mg/kg.次，Q12h）；

12/11心电图示窦性心律（次/分）2.电轴不偏（+°）3.PR间期延长；4.可见病理性Q波；5.T波倒置。口服普罗帕酮（4mg/kg.d）；继续口服地高辛（0.01mg/kg.d，Q12h）；继续口服氢氯噻嗪+螺内酯（1mg/kg.次，Q12h）；

13/11患儿出现呼吸困难、肝脏增大、发热、复查胸片提示双肺渗出增多，复查感染指标升高，考虑感染加重、至心功能不全加重；继续口服普罗帕酮（4mg/kg.d）及口服地高辛（0.01mg/kg.d，Q12h）；加用多巴胺持续静滴（5ug/kg.min）、多巴酚丁胺持续静滴（5ug/kg.min）；呋塞米持续静滴（0.04mg/kg.d）；

15/11停普罗帕酮；继续口服地高辛（0.01mg/kg.d，Q12h）；多巴胺持续静滴（5ug/kg.min）、多巴酚丁胺持续静滴（5ug/kg.min）；呋塞米持续静滴（0.04mg/kg.d）；

17/11口服地高辛（0.01mg/kg.d，Q12h）；多巴胺持续静滴（5ug/kg.min）、多巴酚丁胺持续静滴（5ug/kg.min）；口服氢氯噻嗪+螺内酯（1mg/kg.次，Q12h）；

20/11口服地高辛（0.01mg/kg.d，Q12h）；多巴酚丁胺持续静滴（5ug/kg.min）；口服氢氯噻嗪+螺内酯（1mg/kg.次，Q12h）；

21/11地高辛血药浓度：3.1ng/ml(参考范围0.8-2ng/ml)；予停口服地高辛；继续多巴酚丁胺持续静滴（5ug/kg.min）、口服氢氯噻嗪+螺内酯（1mg/kg.次，Q12h）；

22/11复查心超心功能较前减低；加用卡托普利（0.4mg/kg.d，tid，PO）改善心肌重塑；继续多巴酚丁胺持续静滴（5ug/kg.min）；加米力农持续静滴（0.5ug/kg.min）加强强心治疗；继续口服利尿药（氢氯噻嗪+螺内酯（1mg/kg.次，Q12h）。

5、护肝：18/11肝功能急剧升高，予还原型谷胱甘肽、复方甘草酸酐护肝治疗。

6、血浆20ml/kg×3次；静注人免疫球蛋白mg/kg×2次；悬浮红细胞25ml/kg×1次。

患儿于27/11因经济困难签字出院。

出院后1周（4/12）门诊随访，复查心电图：1.窦性心律（次/分）；2.电轴不偏；3.V1导联R/S＞1.复查心脏B超示：1.左房明显增大；2.房间隔缺损（Ⅱ孔型）；3.二尖瓣反流（重度）；4.三尖瓣反流（轻度）；5.心包腔积液（微量）；6.左心收缩功能减低，EF46%。

出院诊断：1.新生儿先天性柯萨奇病毒感染；2.新生儿败血症；3.新生儿病毒性心肌炎；4.新生儿心力衰竭；5.新生儿心律失常：阵发性室上性心动过速；6.新生儿肺炎；7.新生儿重度贫血；8.36周早产儿（适于胎龄儿）；9.新生儿先天性心脏病：房间隔缺损。

讨论

肠道病毒通常会引起轻微的和自限性的疾病，但它们对新生儿的影响却大不相同，而且往往比年龄较大的儿童更严重。新生儿肠道病毒感染包括柯萨奇病毒(Coxsackievirus,COX)、埃可病毒(ECHOvirus)、脊髓灰质炎病毒(poliovims)等,其中以柯萨奇病毒感染多见。柯萨奇病毒病原学又分为A和B组,每组又分为若干型。肠道病毒属于小核糖核酸(RNA)类病毒。病理改变为中枢神经系统、心肌、肺、肾、脾、淋巴结的局灶性坏死及急性炎症反应。

人是人类肠道病毒的唯一宿主,人-人传播是主要的传播方式。新生儿柯萨奇病毒感染来源：母婴垂直传播（60％-70％孕妇有发热病史）——胎盘、羊水、产道感染；生后水平传播——护理人员经口、呼吸道传播；产前或产时感染（发病早，生后3-4天）比生后感染（发病晚，出生4-5天后）严重。

发病机制:

肠道病毒侵入呼吸道及消化道，先在咽部和消化道繁殖，感染在24小时内就扩散至邻近的淋巴结，在第3天发生轻度病毒血症，并侵入心脏及其它脏器。病毒在各脏器增殖时，临床岀现一系列症状，当病毒在各脏器继续繁殖时，可形成重度病毒血症，这段时期在感染的第3-7天，临床岀现严重症状。一旦血清内抗体形成，病毒血症逐渐消失，心脏及各脏器内病毒浓度自第7天逐渐减少，下消化道内病毒则可持续较长时间不消失。感染病毒后，咽部排毒5-7天，粪便排毒6-8周。感染柯萨奇病毒后是否发病及病情轻重与病毒的毒力、个体的敏感性和进入体内的病毒量有关。胎儿、新生儿感染柯萨奇病毒预后严重，这与胎儿、新生儿免疫功能发育不完善有关。心肌是柯萨奇病毒主要靶器官，局部产生病毒量较多，组织细胞受损也较严重，故感染柯萨奇病毒后，常以心肌损害为主。

临床表现:

新生儿肠病毒感染的表现可能从无症状的、非特异性的发热性疾病到严重的、致命的多系统疾病，即新生儿肠病毒败血症。临床症状为非特异性，主要有发热、精神差、拒奶等。多系统损害：消化道症状、呼吸道症状、中枢神经系统症状、心血管系统症状或末梢循环障碍以及休克、DIC等危重表现。

神经系统表现：轻者可表现为无菌性脑膜炎。重者除发热外，有前囟门张力增高、易激惹、惊厥、昏迷及脑实质炎症的表现。脑脊液检查发现单核及多核细胞各占一半，脑脊液糖在40mg/dl以上。并发症包括脑室周围白质软化或广泛的脑白质损伤。预后可能出现智力、运动、语言、视力缺陷等。

心血管系统损害：新生儿柯萨奇病毒心肌炎是柯萨奇病毒感染最常见和最严重的表现。主要表现如下：

与体温不成比例的心动过速，常可达次/分以上，可有奔马律、心尖区第一收缩期杂音等。

各种心律失常如早搏、阵发性室上性、室性心动过速和各种传导阻滞等。

危重患儿可迅速发生心源性休克、心力衰竭，1-2天内甚至数小时内死亡。

新生儿柯萨奇病毒心肌炎的实验室ECG：ST．T改变，QRS低电压，QT间期延长及各种心律失常。个别有ST段抬高呈单向曲线伴深Q波，死亡率极高。

CXR：严重病例多有心脏扩大，肺纹理增重、肺瘀血、水肿。UCG：可见心脏扩大、波动减弱及心功能减退，并排除先心病。

心肌酶：心肌酶多有明显升高，以CK—MB升高及肌钙蛋白升高特异性强。存活者可能发展为扩张型心肌病和心室动脉瘤。

呼吸系统表现：以上呼吸道症状为主。肺部体征不明显，CXR表现为支气管炎、支气管肺炎、间质性肺炎。

消化系统表现：主要为呕吐、腹胀、腹泻，大便次数增多，约3-6次/日,性状以稀糊状或蛋花样为主,无黏液。大便检测无脓细胞,可伴发脱水及酸中毒。肝脏损害可在新生儿肠内病毒感染时发生,既可单独存在,也可与心肌损害同时出现。肝脏损害临床表现与新生儿肝炎相同,可有黄疸,肝脏肿大,肝功能损害。严重的肝功损害可出现凝血功能障碍或血小板减少,而出现皮肤瘀斑、瘀点,肾、脑、肺及黏膜自发出血、贫血,血清AST的峰值与临床结局及预后密切相关，血清谷草转氨酶水平为iu/L的患者，特别是0iu/L的患者，病死率明显升高，此类重症患儿80%在1-3周内死亡。

肾脏损害：表现为尿少、无尿、浮肿、血尿、蛋白尿、氮质血症等。

败血症样综合征：在暴发流行开始时，由于有高热及多系统损害，常误诊为败血症。常伴肝功能异常和DIC，死亡率高。血培养阴性。

病毒学检测:

病毒分离：从患儿的分泌物及排泄物、血液及体液如脑脊液中分离出肠道病毒则具确诊价值。无临床表现仅能从大便中分离出病毒，不能肯定为肠道病毒感染。

病毒RNA：采用PCR技术检测患儿血、脑脊液、心肌中肠道病毒RNA具有快速敏感的优点，但应注意假阳性。在脑膜炎患者的脑脊液标本中，肠病毒RT-PCR的特异性为%，敏感性为94.7%，阳性预测值为%，阴性预测值为98%。RT-PCR的敏感性和特异性较高，最快可在2e3h内获得结果。肠病毒PCR检测已成为诊断肠病毒CNS感染的金标准。病毒核酸可在重症新生儿的血液中持续长达两个月。

血清中特异性IgM抗体检测：IgM抗体不能透过胎盘，故患儿血清IgM抗体升高提示新生儿近期肠道病毒感染。IgM出现早，在发病早期出现，2-3周达高峰，l-2月后下降，特异性强。母婴特异性IgM抗体均阳性，提示为垂直传播感染。

诊断：

病毒分离+PCR检测+特异性IgM抗体

治疗：

新生儿肠道病毒感染目前尚无特殊有效的治疗方法。

一般治疗：加强护理,保证热卡摄入,维持水电解质平衡；

对症治疗：心肌炎时可用营养心肌药物如VitC,1,6-二磷酸果糖等,有心力衰竭和心源性休克时给抗心衰和抗休克治疗；中枢神经系统感染时可用甘露醇降低颅内压,惊厥时可用鲁米那或安定止惊。

预后：

新生儿柯萨奇病毒性心肌炎暴发流行病死率较高，国外报道可达50％。国内两次较大流行的病死率分别为：占全部感染患者的29．5％和5.7％。

痊愈患者的临床症状一般在1-2周消失，心肌酶一般2周恢复正常，心电图恢复在l-2个月左右。

参考文献

叶鸿瑁.新生儿肠道病毒感染[J].医院临床杂志,5(03):4-5.

郭熙英,努尔古丽,彭怡.新生儿病毒性心肌炎18例[J].临床医学,7(01):84.

苏宇飞.柯萨奇B_6致新生儿病毒性心肌炎1例报告[J].新生儿科杂志,2(05):.

童笑梅.新生儿柯萨奇病毒感染[C].//中国新生儿科杂志编辑部.9全国新生儿学术研讨会论文集.9:49-52.

Lugo,Debra,andPaulKrogstad.“Enterovirusesintheearly21stcentury:newmanifestationsandchallenges.”Currentopinioninpediatricsvol.28,1():-13.

ChuangY-Y,HuangY-C,Enteroviralinfectioninneonates,JournalofMicrobiology,ImmunologyandInfection,