瑞·课堂丨“大隐隐于市”-藏匿于病症背后的隐球菌感染！

前言

隐球菌病（cryptococcosis）是一种由隐球菌感染引起的深部真菌病，可累及全身多个系统，具有高致死性和高致残性的特点[1]。隐球菌广泛分布于自然界，鸽粪被认为是重要的传染源，经呼吸道侵入人体，由肺经血行播散侵犯脏器组织，57%-61%的隐球菌感染患者存在中枢神经系统受累和播散性感染[2]。隐球菌病发生的最常见危险因素是HIV感染，合并隐球菌病感染的AIDS患者病死率在发达地区可达10%-30%，在医疗资源有限的国家更高达13%-70%[4]。有学者认为，隐球菌感染病死率居高不下的原因，主要是对隐球菌感染未能早诊断、早治疗[4]。

隐球菌实验室诊断包括直接镜检（墨汁染色）、培养、生化鉴定、隐球菌荚膜多糖抗原检测、组织病理学检查、分子生物学检测、影像学检测等[1]。早期、快速、高效的隐球菌筛查方法的选择将有利于疾病诊断，提高患者预后。

本文分享1例由隐球菌引发的血流感染并发隐球菌脑膜炎的诊疗过程，特别鸣谢大连医院检验科、重症医学科供稿。

案例过程

女患，60岁，年5月9日入院，主诉“厌食10余日，意识障碍7小时”。入院查体：体温正常，血糖高，意识不清，呼吸弱，血压低，行气管插管术，予血管活性药物治疗。初步诊断为2型糖尿病，糖尿病酮症酸中毒并昏迷，感染性休克。

入院第二日，实验室检查结果：白细胞14.52×/L，降钙素原3.15ng/mL，1,3-β-D葡聚糖（G试验）：pg/mL，患者G试验阳性，警惕真菌感染的可能。

入院第四日，夜间患者体温升高到37.9℃，采血培养一次。入院时（5月9号）采集患者痰培养回报为白色假丝酵母菌，药敏结果为：氟康唑≤4ug/mL，伏立康唑≤0.06ug/mL，伊曲康唑≤0.ug/mL，5-氟胞嘧啶≤4ug/mL，两性霉素B≤0.5ug/mL；血培养报警为真菌，（见图1-1）（报警时间51.03小时），分析可能因气管插管导致呼吸道中白色假丝酵母菌入血，故给予氟康唑（首剂mg）mgQd。

图1-1血培养涂片酵母样菌（×）

入院第五日，患者病情较前改善，疼痛刺激后双上肢及左下肢可活动，右下肢无明显活动，左上肢肌力较右侧减弱。病情未完全平稳，暂不适合CT检查，可行腰椎穿刺术，进行脑脊液相关检查，脑脊液涂片未查到隐球菌（涂片镜检对标本要求高，漏诊率高）。

入院第七日，头CT显示（见图1-2）：所见右侧基底节区点低密度影，径约0.6cm，提示右侧基底节区腔隙性脑梗死。实验室检测结果：白细胞12.03×/L，中性粒细胞比例74.34%，降钙素原1.02ng/mL，较前下降，血培养白色假丝酵母药敏回报对氟康唑敏感血患者目前体温正常，提示抗感染有效，继续目前治疗。

图1-2.头部CT

入院第八日，血培养口头回报为隐球菌（图1-3）（报警时间88.6小时）(血培养时间长）。再次行腰椎穿刺术，结果回报：脑脊液中查到隐球菌（图1-4），血液及脑脊液荚膜多糖抗原测定均为阳性（图1-5）。结合患者曾有精神症状，不能以右侧基底节区腔隙性脑梗死解释，考虑存在隐球菌性脑膜炎。

图1-3.隐球菌（革兰染色×）

图1-4.隐球菌（墨汁染色40×）

图1-5.隐球菌荚膜多糖抗原检测

入院第九日，血培养及脑脊液隐球菌药敏结果：氟康唑≤4ug/mL，5-氟胞嘧啶≤4ug/mL，两性霉素B≤0.5ug/mL（图1-6），抗感染治疗方案有效，转出重症监护病房继续隐球菌治疗。

图1-6新型隐球菌药敏报告单

案例总结

本案例是一例由隐球菌引起的菌血症合并隐球菌脑膜炎诊疗过程，该患者首次血培养及痰培养均查到白色假丝酵母菌，可考虑入院时行气管插管术，可能呼吸道中真菌入血导致一过性血流感染。在明确该患者是由于隐球菌引起的血流感染后，继续用氟康唑进行抗感染治疗，效果良好。由于隐球菌脑膜炎起病隐匿，为明确病原菌，行两次腰部穿刺术，进行脑脊液的相关实验室检查，最终脑脊液中查到隐球菌，解释了曾患精神症状，并且应用氟康唑后，肢体可自由活动的原因，明确诊断了1例由隐球菌引起的血流感染并发隐球菌脑膜炎。

隐球菌实验室检测主要依赖于血清或脑脊液培养，但培养阳性率偏低，时间较长；脑脊液中隐球菌荚膜多糖检测可作为临床确诊隐球菌感染的依据，其操作简单，敏感度高，目前已常规应用于隐球菌的临床诊断！

一瑞生物助力隐球菌感染早期、快速检测

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の结果直观：结果易于判读

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参考文献

[1]“十三五”国家科技重大专项艾滋病机会性感染课题组,陈耀凯,吴昊,等.艾滋病合并隐球菌病临床诊疗的专家共识[J].西南大学学报:自然科学版,42(7):19.

[2]刘正印,朱利平,吕晓菊,等.隐球菌性脑膜炎诊治专家共识[J].中华传染病杂志.:36(04),-.

[3]ZaragozaO.BasicprinciplesofthevirulenceofCryptococcus.Virulence[J].:10(1),-.

[4]丁秀荣,于艳华,陈铭,等.新型隐球菌感染实验室检测方法的比较[J].北京医学.:42(06),-.

[5]朱均昊,赵颖,李莉,等.隐球菌荚膜抗原胶体金免疫层析法在非HIV患者隐球菌脑膜炎诊断中的价值[J].中国感染与化疗杂志.:20(02),-.