医院医学检验科
开展降钙素原（PCT）检测的通知
各临床科室：
降钙素原(procalcitonin，PCT)是降钙素的前肽物质，其在血浆中的水平可反映全身炎症反应的活跃程度，具有重要的临床价值。PCT浓度与炎症的严重程度成正相关，可以作为脓毒血症早期诊断的特异性指标，监测病情变化并协助判断预后。此外，PCT在感染性与非感染性疾病中有鉴别价值，与其他炎症介质联合应用具有更大的临床诊断价值。为此，医院医学检验科拟开展降钙素原(procalcitonin，PCT)检测已辅助临床诊断此类疾病，具体相关事宜请参阅“空心菜温馨提示”。
特此通知，请各临床科室遵照执行。
检验科
年2月26日
空心菜温馨提示：降钙素原（PCT）
：免疫荧光法
：无
：.JGSY
：99.00元/项
：每个工作日
：县医院门诊楼四层医学检验科
：无
：3.2%枸橼酸钠1：9抗凝2ml（蓝帽）或静脉血液5ml（黄帽）
：1小时
：
①建议空腹采血，及时送检，急诊标本除外；
②采血时止血带不应扎得过紧，时间最好不超过1min；
③溶血、脂血、严重乳糜均影响结果；
④采血时不能挤压过甚，以免组织液混入影响结果。
：详见“医院医学检验科开展降钙素原（PCT）检测的通知”一文。
1什么是降钙素原？
PCT是一种由个氨基酸组成，相对分子质量约为13×kD的糖蛋白，是降钙素的前肽物质，无降钙素的激素活性，PCT的半衰期为25-30小时，在甲状腺滤泡旁的C细胞中以降钙素基因相关肽-1（CALC-1）为模板通过转录、翻译形成，正常情况下很快裂解成抑钙素、降钙素、N终端片段三部分。所以健康人体，只有极少部分降钙素原进入外周循环，通常浓度低于0.05ng/L，且男性体内PCT水平高于女性。但是，降钙素原的来源并非单一，它主要由甲状腺滤泡旁的C细胞分泌，也可由分布在肺内、肠道内的神经内分泌细胞分泌，像小细胞肺癌等一些细胞也可以分泌。在肺、肠道等炎症情况下或全身炎症反应情况下，这些组织可以产生大量的PCT而又不能像甲状腺滤泡旁的C细胞那样具有降解PCT的功能，所以炎症状态下外周循环中的PCT会升高。通常情况下炎症组织产生PCT有2种方式，一种是由内毒素或脂多糖刺激产生，称为直接产生方式；另一种是由细菌刺激免疫细胞释放的炎症介质：肿瘤坏死因子a或白细胞介素1、6、8等作为信号分子反馈刺激组织产生PCT的方式为间接产生方式。病毒刺激免疫细胞后产生的炎症介质一般为gamma干扰素，可促进PCT的衰减，故而病毒感染时PCT下降。20世纪80年代，法国肿瘤学家Dr.Bohuon的团队在使用放射免疫法检测甲状腺肿瘤患者降钙素（CT）水平的时候发现降钙素原（PCT）的存在。并于年最先在《柳叶刀》杂志上发表了“Highserumprocalcitoninconcentrationinpatientswithsepsisandinfection”。并发现血清PCT明显升高者多伴有脓毒血症及感染性休克。
2PCT在细胞水平中的调控
作为机体对微生物毒素和特定细菌诱导的细胞因子，特别是白介素（IL）-1β、肿瘤坏死因子（TNF）-α和IL-6的反应，PCT被诱导产生，并释放到血流中，因此血流中可以检测到PCT。相反，对病毒感染产生应答释放出的特定细胞因子，特别是干扰素（IFN-γ），能够减少PCT的产生。这一选择性细胞机制使得PCT成为一个有用的诊断生物标志物，跟其它炎症标志物（即C反应蛋白）相比，对细菌感染更具特异性，并能够帮助区分细菌感染与其他炎症反应或病毒感染。
3PCT的敏感性和特异性高于其他炎症因子
PCT在细菌感染特别是脓毒血症方而的敏感性和特异性均高达95%以上，尤其是严重脓毒血症和脓毒血症性休克的诊断特异性高达%，PCT在血浆中出现最早，在全身细菌感染患者血浆中浓度的升高比CRP及其它炎性因子出现都早，2小时即可检测到，6小时急剧上升，8-24小时维持高水平。而CRP在8-12小时后才缓慢升高。PCT比传统的CRP、IL-6等炎性指标，有着更好的ROC曲线下分析，体现出更具优势的诊断灵敏度和特异性。
传统炎性指标如：WBC、血沉、CRP、IL6等其各自特点如下：
WBC计数:不同微生物感染时白细胞计数可以升高、降低甚至缺乏，尚有许多因素能够影响WBC计数，缺乏敏感性和特异性。
ESR：可作为许多感染和非感染疾病诊断的辅助参考指标，但无特异性，影响因素多。
CRP：是一种急性时相蛋白，多种感染及非感染因素均可引起CRP升高。炎症发生12h后才能检出。因此，血CRP对细菌感染诊断准确性较差。在全身严重细菌感染时，血PCT增加较CRP早和快，当感染控制后回到正常范围也较CRP快；但在局部感染时PCT一般不升高，而CRP可升高。所以在没有全身感染时，CRP是一个重要的观察指标，而在全身严重感染时，PCT为一个敏感性、特异性更高的指标。
IL6：一种前炎症细胞因子，脓毒症时IL6的水平可以诊断感染及判定预后,其他非感染因素也会引起IL6的非特异性升高。
4PCT在不同临床环境下的临界水平
重度细菌感染存在概率和血液循环中的PCT的水平正相关：
PCT的水平越高，患者由于细菌感染出现脓毒症的风险越大；
PCT的水平越高，潜在的感染越严重；
PCT的水平越低，严重细菌感染的风险越低，同时这些患者环游轻度病毒感染的概率越高。
为了达到最佳诊断效果，应根据病人的急性程度（风险水平）和临床情况来调整PCT的临界值。
在低急性患者中，特别是全科医师或者急诊科就诊时的呼吸道感染患者，PCT临界值为0.25ng/mL或0.1ng/ml具有很高的阴性预测值来排除严重细菌感染。更可能的是病毒感染，例如支气管炎或病毒诱导的慢性阻塞性肺疾病加重。
在高急性患者中，通常情况下患者转到重症监护病房（ICU），应使用的PCT临界值为0.5ng/mL或0.25ng/ml。PCT水平低于这些临界值时，重度细菌感染和脓毒症的可能性很小，应考虑其他诊断来解释患者的身体状况。
5PCT的标准化与溯源性
ISO/IEC的质量体系中就提出“按时、准确、客观地报告检验结果”。准确性=正确性（trueness）+精密度（precision）+其他测量能力（线性范围、灵敏度、特异性）。现在人们十分重视：严格按规范化操作，SOP是检验科共同遵守的法规；临床检验量值必须校准，但如何校准就涉及溯源性问题。
溯源性是解决测量结果的正确性（TruenessofMeasurement），即测量均值与真值的一致程度。以往我们认为，临床标本只有用国际上公认的决定性方法和国际公认的标准品去测定，其结果才接近“真值”。如果没有这些条件怎么办？ISO一系列文件回答了这个问题。其中分别对于是否有SI单位制单位和是否具有国际公认的原级参考程序的情况进行了规范。其中PCT就属于没有国际SI单位制单位，又没有国际公认的原级参考程序的情况。按照溯源要求需要自行建立“参考物质”或“参考检测程序”，在体外诊断产品中还很少见。
B·R·A·H·M·S公司的降钙素原产品溯源建立过程，应该是一个典型做法。它既有自己的一级校准品（参考物质），又具有自己的溯源校准传递做法。所有一切全部是为了确保患者样品检测结果在使用公司产品系列中得到一致性。目前国内许多降钙素原的产品宣传具有溯源性，但必须指出，与B·R·A·H·M·S产品比对的相关性并不代表具有溯源性，因为这仅仅是进行的方法学比较。
6PCT的临床应用价值
6.1PCT可用于脓毒症的诊断和鉴别诊断
年《降钙素原急诊临床应用的专家共识》指出：脓毒症患者PCT水平明显高于非脓毒症患者，细菌性脓毒症患者PCT水平显着高于非细菌性脓毒症患者。且PCT升高对细菌感染导致的脓毒症特异性很高，因此可作为诊断脓毒症和鉴别严重细菌感染的生物学标记物，并已被美国药品管理局批准作为重度脓毒症患者病死率的可能性指标。
PCT在全身性炎症反应综合征(SIRS)、脓毒症、严重脓毒症及脓毒性休克患者的质量浓度依次升高，有统计学意义，与病情严重程度相关。PCT质量浓度从0.5ng/ml升高甚至超过2ng/ml时，提示严重细菌感染或脓毒症。但若存在严重肝肾功能障碍或手术及外伤后的最初几天，PCT可在0.5-2ng/ml范围内。PCT水平超过2ng/ml甚至大于10ng/ml时，脓毒症、严重脓毒症或脓毒性休克可能性非常大，超过90%。高水平PCT表明全身炎症反应非常严重，死亡风险很高，应立即应用抗生素及其他针对性治疗。
6.2PCT可用于细菌感染早起的诊断
6.2.1细菌感染后2-3hPCT开始增加，6-8h快速、大幅升高，非常适用于早期诊断。
6.2.2对嗜中性白细胞减少症的患者，PCT可以很好的鉴别出细菌感染引起的发热。
6.2.3对某些恶性疾病患者的发热是否由于细菌感染引起的早期诊断。
6.3PCT可用于细菌感染严重程度的判断
PCT血中浓度与病程发展呈正相关对于感染程度及器官机能障碍的严重性进行准确的判断。
局部感染PCT升高不明显，但CRP可升高。
6.4PCT可用于鉴别细菌感染与病毒感染
全身性细菌感染与病毒感染的鉴别：后者＜0.5ng/ml，如在儿科患者中，PCT可区分细菌性脑膜炎和病毒性脑膜炎。与CRP相比，PCT有着更好的浓度落差。
6.5PCT在非典型病原体感染中的水平
6.5.1PCT与真菌感染
念珠菌相关的脓毒症在大多数情况下，PCT始终在0.05-2之间起伏。
曲霉菌PCT会延迟上升，大多数情况下,PCT浓度前期在0.05-2间起伏，然后会有非常明显的升高，浓度甚至可达几十。
单单一次PCT检测不容易鉴别细菌感染与真菌感染，连续监测PCT浓度变化，更容易看出真菌感染时的变化规律。
6.5.2革兰氏阳性菌与阴性菌PCT浓度比较
革兰氏阴性菌感染是PCT值升高是最高的，平均25；其次是革兰氏阳性菌，平均15.9；然后是厌氧菌，平均10。可能是因为革兰氏阴性菌无论是存活阶段、还是菌体死亡都会释放内毒素，可能存在一个二次刺激导致PCT浓度较高。
目前国外普遍认为：PCT升高的幅度没有太大的区分不同类型细菌的能力，但是可供临床参考！比如PCT30或40，或者更高，临床在经验性选用抗生素时应偏重考虑阴性菌感染。
6.6PCT用于外科术后、大面积创伤、烧伤等合并感染的判断
24-48小时以内，PCT血清浓度会明显上升，48小时以后若无细菌性感染，PCT急剧下降，
如果患者在以后仍出现持续性发热等感染症状，建议每隔1－2天可进行PCT监测。对于此类患者是否出现细菌感染的监测，一般采用在48小时左右先进行一次PCT检测，然后在72小时以后（第4天或第5天）再检测一次PCT检测，如果PCT呈现进行性降低，再一定程度可说明患者并没有出现感染迹象，但是如果患者在以后仍出现持续性发热等感染症状，建议每隔1－2天可进行PCT监测。
6.7连续的监测PCT血中浓度可以更好的评估患者的预后
PCT呈快速下降趋势，预示着成功的治疗效果（感染控制或存活），持续升高的PCT水平，提示比较差的预后（程度加重或死亡）
6.8PCT用于抗生素治疗的指导
PCT监测的信息可以给出可能需要抗生素治疗的指征。开始抗生素治疗后，可以通过PCT的动态监测了解全身炎症反应的进展，从而反应治疗是否有效。然后，可以根据PCT水平优化抗生素疗程以符合患者的实际治疗需要。在这方面很多的临床研究已经开展并得到证实。监测PCT的动态变化水平并结合其他的信息（通常是临床情况）可以制定个性化方案，改善抗生素疗效、缩短疗程。
6.8.1判断感染类型
降钙素原(Procalcitonin，PCT)是血清降钙素CT前肽物质，正常情况下，在健康人血液中浓度非常低，通常小于0.05ng/ml。在炎症刺激特别是细菌感染或脓毒血症状态下，机体各个组织、多种细胞类型均可产生PCT并释放进入血液循环系统，是感染和脓毒血症的标记蛋白，在病毒感染或自身免疫性疾病时水平很低。
6.8.2判断感染程度
从上图中，我们可以了解到普通感冒或流感如果没有合并其他部位炎症，病情较轻且易于治疗，如果合并急性肺炎、咽喉炎等呼吸道感染，则需要进行抗感染治疗(PCT0.5ng/ml建议使用抗生素）。如果感染迁延不愈会造成严重后果，从轻度全身炎症或局部炎症到全身炎症反应，再到脓毒血症，死亡风险将逐渐上升。而PCT的浓度与病情的严重程度呈正相关，因此PCT可以用于全身性炎症反应的分级诊断。
6.8.3指导抗生素使用
PCT结合临床信息能进一步明确抗生素治疗必要性和优化抗生素疗程，当已经进行抗感染治疗时，如果PCT水平上升，可以及时换药调整治疗策略以控制感染。
但是,“没有任何一个新的单一的指标具备很高的特异度和敏感度，尚需与白细胞总数及分类、CRP和PCT等相结合。多个指标的联合检测，可提高对感染性疾病的早期诊断率和预后判断价值。”
降钙素原---普通病房抗生素应用建议
降钙素原--重症病房抗生素应用建议
降钙素原--监测抗生素治疗在感染中的应用
降钙素原--指导抗生素使用
6.9PCT检测的局限性
6.9.1PCT检测的影响因素
■受以下因素影响：
甲状腺功能，是功能性甲状腺髓样癌的肿瘤标志物。
肾功能，严重肾功能受损者中水平较高。
■不受以下因素影响：
类固醇药物、非甾体抗炎药或糖皮质激素、自身免疫性疾病、年龄、性別等。
免疫功能低下状态：肝硬化、HIV感染。
6.9.2假阳性（非细菌感染，PCT水平升高）的可能原因：
■创伤后炎症综合症：大创伤、严重烧伤、大手术后的前两天
■小细胞肺癌、支气管癌和甲状腺髓样细胞癌
■致炎细胞因子治疗后(OKT3,TNFa,IL-2)
■血液透析、中暑
■长时间循环衰竭：持续性或重症心源性休克，或持续性器官灌注异常的病人
■出生48小时以內的新生儿
6.9.3假阴性（细菌感染，PCT水平不升高）的可能原因：
■局部感染
■之前进行过有效的抗生素治疗
■非典型性肺炎(肺炎支原体、肺炎衣原体)
■感染早期(6-12小时后重新检测)
6.9.4如何避免假阳性、假阴性：
■与WBC、CRP、IL-6、血沉等联合监测
■连续动态监测+个体患者临床状况+影像学+病原学
PCT作为全身反应的细菌感染指标，其特异性?敏感性高,还可以判断感染的严重程度、治疗效果和预后，而且因其出现早，维持时间长而适用于临床。由于PCT的精确性及它的中截值完全取决于使用何种敏感测量方法，故PCT不能替代详细的病史和临床检查，细菌感染的诊断仍然需要认真的临床观察?详细的病史?系统的体格检查及其他影像和细菌学等辅助检查检验进行综合判断。
7降钙素原在各临床科室的应用
7.1血液、肿瘤科
对因接受化疗或骨髓移植而引起的免疫抑制和中性粒细胞减少的患者来说，严重的感染是致命的并发症，化疗期间有多种原因引起发热。发热通常是细菌、病毒或真菌感染的症状，但有时是治疗过程中对药物的反应。肿瘤细胞溶解引起的发热较常见，大多数病例的发热源仍不清楚。PCT有助于对细菌和真菌引起的系统性感染作出明确的诊断。即使是化疗患者，PCT对是否有败血症感染也能作出可靠的检测和评估。
中性粒细胞减少症患者常常缺乏炎症的特异性症状。PCT在免疫抑制和中性粒细胞减少患者中的表现与无免疫抑制患者中观察的结果相似。其诊断价值已明显优于CRP和细胞因子。
骨髓移植患者或造血干细胞移植患者很长一段时间内不论从数量上还是质量上，均存在体液和细胞免疫缺陷这将掩盖因细菌、真菌、病毒及原虫引起的严重的系统性感染。PCT浓度的升高对细菌性全身感染有很高的诊断率。如果同种异体移植后出现败血症休克，血浆PCT浓度极度升高，表明预后不良。
7.2麻醉科
术后败血症感染和多器官功能衰竭仍然是现在重症监护病房中最常见的死亡原因。中小手术血浆PCT浓度通常在正常范围内，大手术如大的腹部手术或胸部手术，术后1-2天内PCT浓度常有升高，通常为0.5-2.0ng／ml，偶尔超过5ng／ml，这种情况常以24小时的半衰期速度几天内降至正常水平。因此术后因感染造成的PCT高浓度或持续高水平很容易给予鉴别。
复合创伤后12-24小时，PCT中度升高，可达2.0ng／ml，严重的肺或胸部创伤，PCT可达5ng／ml，如没有感染并发症一般以半衰期速度降至正常范围。
7.3器官移植
成功的器官移植常易受到严重感染并发症的挑战，以往对31℅的患者于器官移植后第一年内常易发生的且易被急、慢性排斥反应所掩盖的各类感染，常不能早期作出可靠的诊断。PCT检测则能对此类器官移植后的患者需否早期引入抗感染治疗做出决策，从而提高患者的生存率、缩短住院日和减少医疗费用。
PCT的释放不是由急性或慢性器官排斥反应刺激所引起的，所以术后持续出现高浓度的PCT即可认为均有细菌性感染的存在，特别是PCT浓度超过10ng/ml，98℅的可能是感染而非器官排斥所致。故PCT的检测能对术后感染与器官排斥做出明确鉴别。
7.4内科和神经内科
内科重症监护医疗中的问题常围绕着感染的诊断及是否与感染有关的鉴别诊断而进行。对炎症严重程度及其治疗结果的评价是否有效，是有效治疗方案的必要前提。
PCT选择性地对系统性细菌感染、相似菌感染及原虫感染有反应，而对无菌性炎症和病毒感染无反应或仅有轻度反应。因此，PCT能很方便地运用于内科医疗中常见的疾病和综合症的鉴别诊断，如：成人呼吸窘迫症感染性和非感染性病因学的鉴别诊断；胰腺炎感染坏死和无菌性坏死的鉴别诊断；鉴定感染时发热，如接受化疗的肿瘤和血液病患者；在接受免疫抑制剂的患者中，鉴别诊断慢性自身免疫性疾病的急性恶化与风湿性疾病伴系统性细菌感染；鉴别诊断细菌性脑膜炎与病毒性脑膜炎；对接受化疗的中性粒细胞低下症患者，明确是否存在有生命危险的细菌和真菌感染；对接受免疫抑制疗法的器官移植患者，明确是否存在有严重的细菌和真菌感染，同时用于感染和移植排斥反应的鉴别诊断。
7.5儿科
小儿高热用临床手段常常难以区分不同的感染源，这一问题尤其会影响到因患血液、肿瘤疾病而给予免疫抑制疗法的患者的准确诊断。而且许多疾病伴有继发性免疫病理改变，如风湿性发热等，因此对患儿很难将其与原发性细菌感染相区别。
PCT对细菌和病毒感染的鉴别诊断有很高的灵敏度和特异性。由于细菌感染和病毒感染治疗上存在本质性的差别，因此PCT对具有非特异性感染症状的患者的治疗可提供有价值的信息。
检测脑脊液中的蛋白和细胞无助于鉴别小儿细菌性脑膜炎和病毒性脑膜炎，而且许多具有特异性的检测指标之间存在明显的交叉现象。高浓度的PCT只出现于细菌性脑膜炎；而病毒性脑膜炎PCT仍保持在正常范围内（脑脊液中检测不到PCT）。每天按时间对PCT浓度进行监测，可对治疗结果作出可靠的评价。
PCT也是新生儿败血症高度特异性的指标。许多疾病在早产儿和新生儿中无特异性表现。血液学检查和传统的实验室指标和急性期蛋白对新生儿败血症均不能作出可靠的诊断。微生物检查的结果需要几天的时间，而且阴性结果并不能排除临床感染的存在以及与此相关的高死亡率。与其他炎症诊断指标相比，PCT是一种改进的实验室指标，它对新生儿出生后败血症的诊断具有高度的灵敏度和特异性。PCT也可用于对治疗结果的评价。早产儿和新生儿PCT年龄依赖性正常值：PCT于出生后24-30小时达其生理性高峰21ng／ml，但平均值仅为2ng／ml，。出生后第三天起，PCT正常参考值同成人。早产儿和新生儿败血症感染，PCT可作出较传统方法更早更具特异性的诊断，它对新生儿诊断的灵敏度和特异性可达℅。
儿科常见非细菌感染导致PCT升高的原因
7.6外科
败血症感染和多器官功能衰竭是术后致命的并发症，尽管现代医学有了长足的进步，但对此仍无良策。术后能对并非由原有疾病或手术创伤本身引起的败血症感染作出早期和准确的诊断是成功治疗的关键。
PCT浓度不受业已存在的疾病如癌症、变态反应或自身免疫性疾病的影响，PCT明显优于其他炎症因子如CRP和细胞因子，是一种客观肯易检测的指标，有其独特的诊断优势，甚至优于那些带有侵入性，风险性和造价均高的诊断方法，如细针穿刺病理检查法。
术后PCT的应用：PCT与严重细菌和败血症感染的发生及其过程有密切的关系，能准确反应引起病变（如腹膜炎）的感染源是否得到根除。每天对PCT浓度的监测可对治疗结果做出可靠的评价。PCT可用于手术创伤或复合创伤的监测。PCT用于心脏手术患者，心脏手术使用心肺机，即使患者有白细胞增多症，中性粒细胞增多症，嗜酸性细胞减少症或CRP升高不充分等疾病，PCT浓度通常不升高或仅有轻微升高，故PCT很适合用于败血症的检测。
器官移植PCT的应用：PCT用于器官移植患者感染的诊断，免疫抑制疗法严重削弱了器官移植患者的抗感染能力。成功的器官移植常受到像严重感染这样的并发症的挑战。31℅的患者器官移植后第一年内发生感染，感染症状可被急、慢性排斥所掩盖，因此对排斥反应期出现的感染不能作出早期和可靠的诊断。器官移植患者使用PCT检测，可早期引入治疗从而提高生存率以及缩短住院时间。PCT的释放不是由急性或慢性器官排斥反应刺激引起的，所以高浓度的PCT即可认为有感染存在。如果PCT浓度超过10ng／ml，98℅的可能是感染而非器官排斥。PCT可早在感染发生仅2小时即可提示有系统性感染的存在。感染早期PCT＞0.1ng／ml，其灵敏度77℅，特异性℅，逐月的PCT浓度监测可对抗微生物疗法的疗效作出可靠的评价。
8降钙素原（PCT）急诊临床应用的专家共识
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