β-内酰胺类抗生素
青霉素类
一、天然青霉素 1.不耐酸，不宜口服。2.肌注吸收完全，15～30min达峰浓度。3.不易透过血脑屏障，但脑膜发炎时，血脑屏障的通透性增加，青霉素透入脑脊液的量可提高，能达到有效浓度。4.99%以原形经尿排泄。5.青霉素的抗菌后效应时间为6～12h，每日2次肌注能达到治疗要求，但严重感染时应3～4h给药1次。 1.抗菌谱：窄。对G+球菌和杆菌、G-球菌、螺旋体有强大的杀菌作用。（注意—G-杆菌无效！，有效的是——氨基糖苷类。）1）G+球菌——溶血性链球菌、肺炎链球菌、草绿色链球菌、肺炎双球菌、不产青霉素酶的金黄色葡萄球菌和厌氧的阳性球菌。2）G-球菌——脑膜炎奈瑟球菌、淋病奈瑟菌，但淋病奈瑟菌（淋球菌）对青霉素耐药已相当普遍。3）G+杆菌——白喉棒状杆菌、炭疽芽孢杆菌、破伤风杆菌、产气荚膜梭菌、放线菌属、丙酸杆菌。4）螺旋体——梅毒螺旋体、钩端螺旋体、回归热螺旋体。 青霉素：●对G+球菌作用强，对G-菌作用差；●对繁殖期细菌有作用，对静止期细菌无作用；●对敏感革兰阳性菌有杀灭作用，对人类细胞作用弱。2.抗菌机制：与青霉素结合蛋白（PBPs），抑制转肽酶，使细胞壁合成障碍。
①链球菌感染。 溶血性链球菌引起的咽炎、蜂窝组织炎、化脓性关节炎、肺炎、产褥热、败血症及猩红热。 草绿色链球菌和粪链球菌引起的呼吸道感染、脑膜炎、心内膜炎、败血症等。②脑膜炎双球菌和其他敏感菌引起的脑脊髓膜炎。③螺旋体引起的感染：钩端螺旋体病、梅毒、回归热等。④G+杆菌引起的感染：破伤风、白喉、炭疽病时应同时加用相应的抗毒素。
青霉素与四环素、氯霉素和大环内酯类合用有拮抗作用。为什么？ 答：因为青霉素为繁殖期杀菌药，其他为抑菌药——阻碍细菌繁殖，使青霉素不能充分发挥作用。 毒性小，除局部刺激外，主要是变态反应——但从考试的角度而言，很重要！1.局部刺激：肌注常引起局部刺激，如疼痛、红肿、硬结。2.变态反应——最常见最严重的反应。 发生率5%～10%，轻的药热、皮疹、荨麻疹等，严重的过敏性休克（发生率约万分之一左右）：表现为喉头水肿、肺水肿、呼吸困难、循环衰竭、抽搐和昏迷等。如不及时抢救，可危及生命。（1）预防：①避免局部应用；②用药前询问过敏史；③使用前做皮肤过敏试验，反应阳性者禁用，更换青霉素批号应重新做皮试；警惕个别人在皮试过程中出现休克；④备好抢救药品（肾上腺素）。（2）抢救①立即皮下或肌注0.1%肾上腺素0.5～1ml，严重者应稀释后缓慢静注或滴注。②必要时可加用糖皮质激素和抗组胺药，以增加疗效，防止复发。3.赫氏反应：治疗梅毒和钩端螺旋体病时发生寒战、发热、喉痛、头痛、心动过速等，可能与杀灭大量螺旋体后释放的非内毒素致热原有关。4.脑毒性：大剂量青霉素钾盐注射产生脑毒性。老年患者不宜大剂量钾盐静脉注射给药，以免发生高血钾，可以静滴。二、半合成青霉素——要求抗菌作用和临床应用（注意特殊性）
抗菌作用
临床应用
耐酸不耐酶
1.青霉素V
耐酸（可口服），但不耐酶，抗菌活性不及青霉素，不宜用于严重感染。
临床主要用于革兰阳性球菌引起的轻度感染。
耐酸又耐酶
2.双氯西林
耐酸、耐酶，可口服，对产生青霉素酶的金黄色葡萄球菌有效
用于耐青霉素的金黄色葡萄球菌感染；对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染无效——有效的是万古霉素。
广谱，耐酸不耐酶
3.氨苄西林
广谱，耐酸不耐酶
为肠球菌感染的常选药物。
4.阿莫西林
广谱，耐酸不耐酶，抗菌谱、抗菌活性与氨苄西林相似，但对肺炎双球菌与变形杆菌作用强
用于呼吸道、尿路、胆道等感染及伤寒治疗，因对幽门螺杆菌作用较强，也用于慢性活动性胃炎和消化性溃疡的治疗。
抗铜绿假单胞菌
5.美洛西林
铜绿假单胞
6.哌拉西林
7.替卡西林
头孢菌素类
头孢菌素与青霉素一样具有β-内酰胺环，具有抗菌谱广、杀菌力强、过敏反应少、对β-内酰胺酶稳定等优点。根据头孢菌素发展次序、抗菌特点和对β-内酰胺酶稳定性可将其分为一、二、三代及四代，但各代之间尚难截然划分。各代头孢菌素特点及应用比较：
分类
代表药物
特点与应用
第一代
头孢噻吩头孢拉定头孢噻啶头孢唑啉头孢氨苄
（1）对G+作用强，对G-菌作用弱。（2）对青霉素酶稳定，对β-内酰胺酶不稳定。（3）肾毒性较第二、三代大。（4）主要用于敏感菌引起的感染
第二代
头孢孟多头孢呋辛
（1）对G+菌不如第一代，对G-菌作用增强。（2）对β-内酰胺酶较稳定。（3）肾毒较第一代小。（4）用于G-和阳性细菌敏感的各种感染。
第三代
头孢他定头孢哌酮头孢噻肟头孢三嗪
（1）对G-菌作用强，对G+菌作用弱。对铜绿假单胞菌有效。（2）对β-内酰胺酶高度稳定。（3）血浆半衰期长，体内分布广，组织穿透力强，（4）对肾基本无毒性。（5）严重G-及敏感阳性菌的感染。
第四代
头孢吡肟头孢匹罗
（1）对G+、G一菌均有较强作用。（2）对β-内酰胺酶稳定性强。（3）用于第三代头孢菌素耐药的G-杆菌引起的重症感染。
1.头孢噻吩——1代 对G+作用强，对G-菌作用弱；对青霉素酶稳定，对β-内酰胺酶不稳定。肾毒性较第二、三代大；主要用于敏感菌引起的感染。2.头孢羟氨苄——1代 对G+球菌有较强作用，还对大肠埃希菌、奇异变形杆菌和克雷伯杆菌有效。对耐青霉素的葡萄球菌也有效。临床用于轻度呼吸道、泌尿道、软组织、关节感染。3.头孢克洛——2代 对葡萄球菌、溶血性链球菌、草绿色链球菌、表皮葡萄球菌、大肠埃希菌、肺炎杆菌等有抗菌活性。临床用于呼吸系统、泌尿系统、耳鼻喉科及皮肤软组织等感染的治疗。对溶血性链球菌、肺炎球菌、葡萄球菌属和流感杆菌引起的中耳炎，尿路和下呼吸道感染有效率高。4.头孢噻肟——3代 抗菌谱广，对多种β-内酰胺酶稳定，对大肠埃希菌、奇异变形杆菌、克雷伯菌属和沙门菌属等肠杆菌科细菌有极强的抗菌活性，对溶血性链球菌、肺炎球菌、淋病奈瑟菌、流感杆菌高度敏感。 主要用于肠杆菌、流感杆菌、大肠埃希菌、奇异变形杆菌、克雷伯菌属、沙门菌属、溶血性链球菌、肺炎球菌、淋病奈瑟菌等所致的呼吸道、泌尿生殖道感染及败血症；亦可用于婴幼儿脑膜炎。5.头孢哌酮——3代 对β-内酰胺酶有一定的稳定性，抗阴性杆菌的作用优于第一、二代头孢菌素，但对绿脓杆菌有较好的抗菌活性。抗阳性菌的作用不如第一、二代头孢菌素，用于敏感菌引起的各种感染。6.头孢匹罗——4代 对大多数G-细菌、部分G+菌均有很强的抗药活性，对大肠埃希菌、肺炎杆菌、变形杆菌属、沙雷菌属等肠杆菌科细菌有强大的抗菌作用，优于第三代头孢菌素；适用于敏感菌所致严重感染，如下呼吸道感染、复杂性尿路感染、妇科感染、肠道感染、细菌性脑膜炎、败血症等。尤其适用于严重多重耐药菌感染和院内感染。
其他β-内酰胺类
1.氨曲南——氨基糖苷类代用品。 抗菌范围类似氨基糖苷类，在G-需氧菌中，对肠杆菌科铜绿假单胞菌、流感嗜血杆菌及淋球菌作用佳，副作用少。对β-内酰胺酶稳定，对青霉素无交叉过敏。肌肉注射吸收较好。与氨基糖苷类合用可加强对铜绿假单胞菌和肠杆菌属的作用。 常作为氨基糖苷类的替代品。用于大肠杆菌、沙雷菌、克氏杆菌和铜绿假单胞菌所致的下呼吸道、尿路、软组织感染及败血症的治疗。2.亚胺培南——青霉素、头孢类耐药的替代品，用于耐药菌感染和混合感染。抗菌谱广，对大多数G+菌、G-杆菌及厌氧菌均有强大抗菌活性。对各种β-内酰胺酶高度稳定，抗菌活性较β-内酰胺类强，一般无交叉耐药性，可作为青霉素类和头孢菌素类耐药的替代品（与二者无交叉耐药）。用于肠杆菌和铜绿假单胞菌引起的多重耐药感染；院内获得性肺炎伴免疫缺陷引起的感染；需氧菌和厌氧菌引起的混合感染。亚胺培南在体内被肾小管上皮细胞的肾脱氢肽酶灭活，与该酶抑制剂——西司他丁配伍，可保护亚胺培南，防止肾中破坏，使其体内保持活性，该配伍称之为泰能，泰能适用于耐药菌感染和多种细菌的混合感染。
3.β-内酰胺酶抑制剂——β-内酰胺酶是干什么的？——水解青霉素等β-内酰胺类抗生素，导致耐药！ 能与β-内酰胺酶发生牢固的结合，使酶不可逆的失活。常与其他β-内酰胺类抗生素合用，以增强抗菌作用。 克拉维酸抗菌谱广，抗菌活性低，常与其他β-内酰胺类抗生素合用，以增强抗菌作用。 奥格门汀，为克拉维酸钾与阿莫西林的配伍制剂。 临床主要用于产β-内酰胺酶细菌引起的呼吸道、五官科感染，乳腺炎，皮下软组织感染，尿路、盆腔感染。
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