MahsaAbassiDavidR.BoulwareJoshuaRhein

Publishedonline:22April

巩固和维持治疗

巩固治疗阶段，应用氟康唑-mg/d至少8周。尽管何时开始巩固治疗应根据患者对联合诱导治疗的反应个体化，但大多数指南建议诱导治疗2周后开始巩固治疗。乌干达的一个研究显示，在两性霉素B为基础的治疗中，56%的患者在2周末培养仍然阳性。由于氟康唑mg/d对真菌的作用是静止的，因此，在诱导治疗2周时应开展腰穿和培养检查。如果脑脊液培养阴性，氟康唑可以从mg/d减至mg/d。如果使用次优诱导治疗方案，或氟康唑单药且脑脊液无菌没有实现时，指南建议在整个巩固期使用高剂量的氟康唑。

管理两性霉素B相关的毒性（略）

确定隐球菌脑膜炎新的抗真菌药物（略）

颅内压管理

颅内压(ICP)升高定义为脑脊液压力≥25cmH2O。高颅压是隐球菌脑膜炎的一种常见并发症。颅压增高的机制主要是隐球菌多糖荚膜导致蛛网膜静脉阻塞使得脑脊液重吸收障碍。对HIV阴性伴有明显脑脊液炎症时脑水肿可能也是颅内压增高的机制。颅内压增高导致头痛、呕吐、视神经乳头水肿、视力减退失明、颅神经麻痹（最常见是VI颅神经）、意识障碍、精神改变和昏迷等。明显的颅内压增高并非10-14天死亡率最高的原因。当前指南强烈推荐对颅内高压进行强有力的管理。

管理包括基线腰穿、颅内压测量、如果压力≥25cmH2O或颅压增高症状一直存在，进行脑脊液引流，每日进行腰穿直到压力下降或症状缓解。Rolfes等证实积极管理高颅压的重要性，即便只有一次腰穿治疗也可获得一个69%相关的存活率益处，而且和初始颅内压高低无关。那些没有接受治疗性腰穿的患者10天死亡率比接受过额外的腰穿治疗的患者要高。类似的结果在坦桑尼亚的一个观察中见到，系列腰穿治疗将30日死亡率从75%降至46%。

在资源有限地区，如果测压管不可用，静脉导管或非创伤性方法如手动测压或超声测量眼内压等可以作为颅内压监测的替代。当颅内压持续增高，常规的降低颅压方法失败时，可使用脑室腹膜分流术。其他降低颅压的方法如乙酰唑胺、甘露醇、皮质激素不建议常规使用。

如果不能进行开放压力监测，建议：（1）指血CrAgLFA筛查优于腰穿；（2）对CrAg阳性者，在诊断时预先放出20ml脑脊液；（3）每48-72小时重复腰穿，用静脉穿刺管测量颅内压或释放20ml脑脊液，在7天和14天重复腰穿。

开始ART的最佳时机

由于艾滋病的进展和死亡风险高，开始ART的时机对晚期免疫功能抑制的隐球菌脑膜炎患者来说至关重要。然而，启动ART需要权衡免疫重建炎症综合征的风险。隐球菌IRIS定义为，开始隐球菌脑膜炎治疗、启动ART后出现以下临床恶化表现中的任何一项：无菌性脑膜炎，颅内损伤，淋巴细胞病，肺炎或肺内结节，或皮肤软组织损伤。隐球菌相关IRIS发生率的报告相差很大，可从8%至49%，ART启动后最快4天出现，长的可达6年，相关死亡率0-36%。较好的抗微生物治疗得到脑脊液无菌是减少IRIS风险的关键。在乌干达，诱导期给予氟康唑mg/d、抗真菌治疗4-6周后开始ART，可将中枢神经系统事件的发生率从30%降至13%。

在乌干达和南非发起的一项具有里程碑式的随机试验发现，在诊断隐球菌脑膜炎后1-2周启动ART，在26周的死亡率高于那些4-6周开始ART的患者。其他三个小规模试验也显示早期启动ART不仅会增加死亡风险，还会增加IRIS风险。在非洲的试验显示早期启动ART会增加损害，但美国的试验却没发现有差异。尽管如此，还没有试验显示隐球菌脑膜炎早期启动ART会带来益处。给予已有的随机试验数据，我们建议，完成诱导治疗，在14天证实脑脊液无菌后，启动ART的时机大约在4周。脑脊液缺乏淋巴细胞的患者是IRIS的高危人群，这些患者在诊断隐球菌后2周内启动ART处在死亡的高风险中。

Table2Trials







































治疗皮肤病的医院哪家好
白癜风得治疗