流行性脑脊髓膜炎

Epidemiccerebrospinalmeningitis

一

概述

流行性脑脊髓膜炎(Epidemiccerebrospinalmeningitis)是一种常见病，是由脑膜炎球菌引起的化脓性脑膜炎。流行性脑脊髓膜炎主要表现为发热、头痛、呕吐、皮肤瘀点、颈项强直，可导致继发性感染、脑及周围组织炎症、免疫反应综合征。其传染性强，冬春季节会出现季节性发病高峰。

二

病因

造成流行性脑脊髓膜炎的病原体是脑膜炎奈瑟菌，脑膜炎奈瑟菌是一种革兰阴性菌，专性需氧，有英膜，无芽孢，不活动。人类是该菌的唯一天然宿主。

脑膜炎奈瑟菌自鼻咽部侵入人体后，释放内毒素，引发全身的施瓦茨曼反应，激活补体，使炎症介质明显增加，导致循环障碍和休克。内毒素还激活凝血系统，较早弓发弥散性血管内凝血及继发性纤溶亢进，进一步加重微循环障碍。

细菌侵犯脑膜，进入脑脊液，释放内毒素引起脑膜和脊髓膜化脓性炎症及颅内压增高，出现惊厥、昏迷等症状。严重脑水肿时形成脑疝引发迅速死亡。流行性脑脊髓膜炎常好发于儿童和免疫力低下者。

三

临床表现

流行性脑脊髓膜炎的典型症状有发热、头痛、呕吐、皮肤瘀点、颈项强直等，临床分型不同症状有所不同。婴儿发作多不典型，除高热、拒食、烦躁及啼哭不安外，惊厥、腹泻及咳嗽较成人为多见，而脑膜刺激征可能缺如。流行性脑脊髓膜炎常见的并发症包括继发性感染、脑水肿等。

1.普通型

(1)上呼吸道感染期

此期约为1~2日，大多数患者无症状，部分患者有咽喉疼痛，鼻咽部黏膜充血及分泌物增多，除非鼻咽拭子培养发现病原菌，一般情况下很难确诊。

(2)败血症期

患者突然畏寒、寒战、高热，伴头痛、食欲减退及神志淡漠等毒性症状。幼儿则有啼哭吵闹，烦躁不安，皮肤感觉过敏及惊厥等。70％的患者皮肤黏膜有瘀点或瘀斑，见于全身皮肤及黏膜，大小为1~2mm至1cm。病情严重者的瘀点、瘀斑可迅速扩大，其中央因血栓形成而发生皮肤大片坏死。约10％患者的唇周等处可见单纯疱疹，多发生于病后2日左右。少数患者有关节痛或关节炎，可发生单个或多个关节积液，少数患者有脾大，多数患者于1~2日内发展为脑膜炎。

(3)脑膜炎期

脑膜炎症状可以和败血症同时出现，多数于发病后24小时左右较明显。患者高热及毒血症持续，但中枢神经系统症状加重。因颅内压增高而使患者头痛欲裂、呕吐频繁，血压可增高而脉搏减慢，常有皮肤过敏、怕光、狂躁及惊厥。脑膜的炎症表现为颈后疼痛，颈项强直，角弓反张，克氏征及布鲁金斯氏征阳性，1~2日后患者进入谵妄、昏迷状态，可出现呼吸或循环衰竭。

(4)恢复期

经治疗后体温逐渐降至正常，意识和精神状态改善，皮肤淤点、淤斑消失，大的淤斑中央坏死部位形成溃疡后结痂而愈，症状逐渐好转，神经系统检查正常。约10%患者出现口唇疱疹，患者一般在1~3周内痊愈。

2.暴发型

(1)暴发型休克型

本型多见于儿童，但成人病例亦非罕见，以高热、头痛、呕吐开始，中毒症状严重，精神极度萎靡，可有轻重不等的意识障碍，时有惊厥。重症患者可出现暴发性紫癜，常于12小时内出现遍及全身的广泛瘀点、瘀斑，且迅速扩大融合成大片瘀斑伴皮下坏死，循环衰竭是本型的主要表现。脑膜刺激征大都缺如，脑脊液大多澄清，仅细胞数轻度增加。血小板减少、白细胞总数在10×10^9/L以下者常提示预后不良。

(2)暴发型脑膜脑炎型

此型亦多见于儿童，脑实质损害的临床表现明显，患者迅速进入昏迷，惊厥频繁，锥体束征常阳性，两侧反射不等，血压持续升高，眼底可见视盘水肿。部分患者发展为脑疝，如天幕裂孔疝和枕骨大孔疝，最终会导致呼吸衰竭。

(3)混合型

兼有上述两型的临床表现，常同时或先后出现，是本病最严重的一型。

3.轻型

多见于流脑流行后期，病情轻微，临床表现为低热、轻微头痛及咽痛等上呼吸道症状，皮肤可有少数细小出血点和脑膜刺激征。脑脊液多无明显变化，咽拭子培养可有病原菌。

4.慢性型

该型不多见，成年患者较多，病程常迁延数月之久，患者常有间歇性畏冷、寒战、发热发作，每次历时12小时后即缓解，相隔1~4日后再次发作，无热期一般情况良好，在发热后常成批出现皮疹，以红色斑丘疹最为常见，皮疹多见于四肢，发热下降后皮疹亦消退。关节疼痛较常见，发热时加重，可为游走性，常累及多数关节，但关节腔渗液少见。诊断主要依据发热期的血培养，常需多次检查才获阳性。

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四

实验室检查

1.血常规

白细胞总数明显增加，一般在20×10^9/L左右，高者达40×10^9/L或以上，中性粒细胞占80％~90％。

2.脑脊液检查

病程初期仅有压力增高，外观正常，典型脑膜炎期压力高达mmH2O以上，外观呈混浊或脓样。白细胞数可达10×10^6/L以上，以中性粒细胞为主。蛋白含量显著增高，而糖含量明显减少，有时可完全测不出，氯化物降低。若临床有脑膜炎症状及体征而早期脑脊液检查正常，应于12~24小时后复验。流脑经抗菌药物治疗后，脑脊液可呈不典型的改变。

3.细菌学检查

（1）涂片检查

阳性率高达80％以上。脑脊液沉淀涂片的阳性率为60％~70％，脑脊液不可搁置太久，否则病原菌易自溶而影响检出。

（2）细菌培养

血培养阳性率为50％~75％。但血培养对普通型、暴发型及慢性脑膜炎球菌败血症的诊断甚为重要，故必须注意在应用抗菌药物前采血做细菌培养，并宜多次采血送验。脑脊液培养的阳性率较血培养高。无论血或脑脊液培养，如得阳性结果，应进一步作生化和血清凝集分群分型以鉴定菌株。

4.免疫学试验

脑脊液中抗原的检测有利于早期诊断，敏感性高，特异性强。目前临床常用的有对流免疫电泳、乳胶凝集、反向间接血凝试验、菌体协同凝集试验、放射免疫法等，如恢复期血清效价大于急性期4倍以上，则有诊断价值。

5.分子诊断

分子诊断近年来发展较快，具有迅速、简便、准确的特点，即使在患者已接受抗生素治疗后，聚合酶链式反应方法也能获得阳性结果。因此，聚合酶链式反应方法与血培养方法联合应用，可以大大提高诊断的敏感性。

6.影像学检查

CT、MRI等对细菌性脑膜炎的诊断价值并不大，需要排除肿瘤、脓肿形成、脑血管意外等疾病时可酌情采用。

图示为脑膜炎球菌

五

诊断

1.流行病学史

冬春季发病(2~4月为流行高峰），1周内有流脑患者密切接触史，或当地有本病发生或流行，既往未接种过流脑疫苗。

2.流行性脑脊髓膜炎典型症状

突起高热、头痛、呕吐，伴神志改变，皮肤和黏膜发现有瘀点、瘀斑，以及脑膜刺激征阳性。

脑脊液检查及病原菌涂片和培养阳性，可确诊流行性脑脊髓膜炎。

鉴别诊断

1.其他细菌引起的化脓性脑膜炎

肺炎链球菌感染多见于成年人，大多数继发于肺炎、中耳炎呵颅脑外伤；葡萄球菌性娜奥莫言大多发生在葡萄球菌败血症病程中；革兰氏阴性杆菌脑膜炎易发生于颅脑手术后。

2.病毒性脑炎

例如流行性乙型脑炎发病季节多在7~9月，脑实质损害严重，昏迷、抽搐多见，皮肤一般无瘀点。脑脊液清亮，其中的细胞数量大多在/mm立方以下，糖及蛋白量正常或稍增高，氯化物正常，高通量二代测序、免疫学检查病毒特异性Igm等有助于鉴别。

六

治疗

1.一般治疗

退热

高热时可用酒精擦浴，安乃近滴鼻或小剂量安乃近肌内注射。头痛可酌情用可待因、阿司匹林，或用高渗葡萄糖液静注。惊厥时可用副醛肌注或用10％水合氯醛灌肠，镇静剂剂量不宜过大，以免影响病情的观察。

2.急症治疗

（1）抗休克治疗

暴发型流行性脑脊髓膜炎会出现休克，抗休克治疗关键在于扩充血容量及纠正酸中毒，及合理应用血管活性药物。

（2）抗弥散性血管内凝血(DIC)治疗

若休克经综合治疗后不见好转，出血点即使未见增加，也应考虑有DIC存在，应作有关凝血及纤溶的检查，并开始肝素治疗。若皮肤瘀点不断增多，且有融合成瘀斑的趋势，不论有无休克，均可应用肝素，目前采用低分子量肝素。

（3）呼吸衰竭的处理

暴发型脑膜脑炎出现呼吸衰竭，须加强脱水治疗，给予吸氧、吸痰、头部降温以防治脑水肿、防止脑疝及呼吸衰竭的发生。如已发生，可给予洛贝林、尼可刹米、二甲弗林、哌甲酯等呼吸中枢兴奋剂。大剂量山莨菪碱静注可改善微循环，减轻脑水肿，肾上腺皮质激素也有降低颅内压的作用，疗程不宜超过3日。高热和频繁惊厥者可用亚冬眠疗法。呼吸停止时应立即做气管插管或气管切开，进行间歇正压呼吸。

3.药物治疗

（1）青霉素

青霉素的脑脊液浓度一般为血浓度的10％~30％，因此必须投予较大剂量才能达到治疗作用，但注意过大剂量可致青霉素脑病，不能误为病情加重。也可选用氨苄西林，透入脑脊液中的浓度会更高。

（2）头孢菌素类

第一代头孢菌素因不易透过血脑屏障，故不宜应用。第三代头孢菌素如头孢噻肟和头孢曲松疗效良好。这类药物毒性低，抗菌谱广，且脑脊液内浓度较高。

（3）磺胺类

由于我国流行的A群菌株对磺胺类药大多敏感，成人宜采用复方磺胺甲恶唑针剂或片剂，亦可采用磺胺嘧啶，同时补等量硫酸氢钠及足量水分。有肝、肾功能损害、对磺胺类药过敏者均不宜使用。

（4）强心药及肾上腺皮质激素

暴发型患者易出现感染性休克，除了扩容应及时给予强心药及肾上腺皮质激素，短期大剂量应用可有效缓解症状。

（5）脱水剂

对于暴发型脑膜脑炎多有脑水肿应及时用脱水剂，脱水剂的应用以20％甘露醇为主，宜至呼吸、血压恢复正常，瞳孔等大及其他颅内高压症状好转为止。脱水时应适当补充液体、钾盐等，以保持轻度脱水状态为宜。甘露醇可与呋塞米合用，亦可与50％葡萄糖液交替使用。

七

预防

1.管理传染源:早期发现患者就地住院隔离治疗,隔离至症状消失后3天，-般不少于病后7天。密切观察接触者，应医学观察7天。

2.切断传播途径:搞好环境卫生，保持室内通风。流行期间应避免大型集会或集体活动，外出应戴口罩，不要携带婴儿到公共场所。

3.保护易感人群:15岁以下为疫苗预防的主要对象，新兵入伍及免疫缺陷均应注射。密切接触者，除做医学观察外，可用磺胺类抗菌药物、利福平、头孢曲松等预防。

温馨提示

对于流行性脑膜炎我们要引起重视

身体医院就诊

编辑排版：汤耀旭

审稿：万顺康袁芝琼杨琴

大理大学学生工作处、后勤服务中心、

校医院、公共卫生学院宣

（部分图片和文字来源于网络和书籍）