作者：医院感染科李永涛
病例简介患者，女，65岁，因“反复发热伴头痛21天”入院。
现病史：
患者21天前劳累后出现发热，体温39℃，伴头痛、畏寒寒战，门诊查血常规无异常，CRP15.6mg/L↑,考虑上感，予达菲等对症支持治疗，仍有发热，伴头痛，恶心呕吐。8天后至当地住院，考虑颅内感染，腰穿：压力mmH2O,蛋白3.mg/L↑,Clmmol/L↓,葡萄糖2.2mmol/L，颈抵抗阳性，考虑结核性脑膜脑炎，予HRE+莫西沙星抗结核，激素抗炎等对症支持治疗。患者仍有发热，体温38.5℃左右，伴头痛，恶心呕吐，并出现意识模糊，为求进一步诊治，以“颅内感染”收入我科。
既往史：有类风关病史9月，长期服用小剂量激素。
入院查体：意识模糊，嗜睡，呼之能应，颈抵抗阳性，全身浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音粗，干湿性罗音不明显，心律齐，未闻及明显杂音，全腹平软，肝脾肋下未及，双下肢不肿，巴氏征阴性，四肢肌力查体不配合。
诊疗经过入院后辅助检查：
血常规：WBC4.6×10E9/L，N(%)69.0%。CRP13.6mg/L。TSPOT阴性。
肿瘤标志物：CA.7U/Ml。常规四项阴性。
脑脊液：有核细胞30/μl。Clmmol/L，葡萄糖2.2mmol/L，蛋白1.g/L，LDH31.00U/L，ADA4.00U/L。
脑脊液隐球菌：未找到。
抗核抗体：+1:40，可溶性核蛋白抗体阳性，ssa52阳性。
胸部CT：右肺中叶及左肺下叶炎症。右肺动脉增宽，考虑肺动脉高压。两侧胸腔积液。心脏增大，心包少许积液。
头颅MRI：两侧侧脑室旁、半卵圆中心及两侧额顶叶皮层下缺血性改变。脑室、脑池及脑沟不同程度扩大、增宽。胼胝体压部左侧异常信号灶。老年性脑改变。
治疗方案：利福平0.45，异烟肼0.3，乙胺丁醇0.75，莫西沙星0.4，异帕米星0.4，利奈唑胺0.6Q12H，地塞米松5mgQ12H。
20天后患者神志恢复，头痛减轻，无发热。复查脑脊液：氯mmol/L，葡萄糖2.5mmol/L，蛋白0.g/L。红细胞0/μl，白细胞25/μl。隐球菌未找到。
出院带药：HREZ+莫西沙星+美卓乐3片bid。
病情变化患者出院3天后再次出现发热，约39.2℃，伴畏寒寒战。医院住院，
痰培养：大肠埃希菌++，多重耐药。胸部CT：右肺中叶感染复查，对照前片较前明显吸收，目前残留少许纤维灶；右下肺少许慢性感染，两下肺叶纤维灶。两侧胸膜改变（右侧少量胸腔积液）。心包少量积液。仍考虑结核性脑膜炎，予“激素加量+法罗培南+HRZE”等对症支持治疗后体温仍反复，最高体温38.6℃，为进一步诊治，收住我院。
查体：意识清，精神软，颈抵抗阴性，双肺呼吸音粗，未及干湿性罗音，巴氏征阴性，双下肢肌力IV级。留置导尿。
脑脊液：压力mmH2O，LDH47.00U/L，ADA4.00U/L。Clmmol/L，葡萄糖2.2mmol/L，蛋白1.g/L。外观黄色，清晰，潘氏试验阳性，红细胞/μl，有核细胞12/μl。隐球菌未找到。
头颅MRI：两侧侧脑室旁及两侧额顶叶皮层下缺血性改变。脑积水可能。
G试验，GM试验：阴性。自免脑检测阴性。
思考：患者病情为何反复？抗结核疗程未到？激素减量太快？并发其他感染？本来就不是结脑？
病情进展：坚持原来的诊断，治疗：HREZ+莫西沙星，利奈唑胺0.6Q12H地塞米松3mgQ12H。激素适当加量。患者逐渐神志淡漠，精神软，能简单对话，切题，无发热，无头痛，无恶心呕吐。
10天后脑脊液电话报告脑脊液培养见大量皮疽奴卡菌。停用抗结核治疗方案，予复方磺胺甲噁唑+利奈唑胺治疗。患者病情好转出院，门诊随访三次，情况稳定。
小结
1.该病例中患者结核性脑膜炎的诊断依据存在不足。
2.结核性脑膜炎诊断手段需要进一步发展。
3.脑脊液培养仍非常重要！
奴卡菌一、奴卡菌属于放射菌，G+,需氧菌。
二、感染途径
带菌的灰尘、土壤或食物通过呼吸道、皮肤或消化道进入人体，然后局限于某一器官或组织，或经血循环散播至脑、肾或其他器官。
三、易感人群
常在各种慢性消耗性疾病基础上并发，如白血病、恶性肿瘤放化疗后、结缔组织病、结核病、及使用免疫抑制剂、激素者等。
四、奴卡菌病
是一种慢性化脓性(肉芽肿性)疾病。原发感染在肺，可以无任何症状或仅有肺部症状，也可经血源播散侵犯胸膜、脑、肾脏而成为系统性感染。
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