北京扁平疣正规医院 http://pf.39.net/bdfyy/bdfzd/210314/8744641.html

◆基础病史

一般情况：女，30岁

主诉：发热6日伴意识丧失1次

◆现病史

患者-12-02出现发热，体温波动在37.6℃-39.4℃之间，伴恶心呕吐，无咳嗽咳痰，无头痛，无肌肉疼痛。医院就诊，予头孢抗感染、退热等对症治疗，未见明显好转。-12-07患者出现晕厥倒地，呕吐胃内容物，伴有四肢抽搐、双眼上翻，有舌咬伤，无大小便失禁，约2小时神志渐恢复，送医院，查头颅CT：右侧颞叶片状出血伴低密度灶。后转至我院急诊，查头颅CTA+增强及胸部CT：右内侧颞叶脑出血可能，右侧颞叶片状低密度影，建议MR检查；右侧大脑前动脉A1段缺如，右侧椎动脉V4段纤细，考虑先天变异；右上肺炎症可能，建议复查。完善头颅MRI+MRA+MRV+增强示：右侧颞叶、岛叶及海马皮层异常信号，考虑脑炎可能性大；MRA未见明显异常；左侧横窦缺失，考虑变异可能，必要时复查。为进一步治疗，急诊拟“中枢神经系统感染”收住入院。

◆既往史

既往体健。否认高血压病、糖尿病，否认心脏病、肾病史。否认结核、乙肝等传染病史。否认外伤史，有1次剖宫产手术史。否认食物、药物过敏史。

◆入院检查

1、体格检查T：38.5℃，P：78次/分，R：16次/分，BP：/70mmHg，意识朦胧，嗜睡，精神萎，少语，对答切题，动作迟缓。双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射存在，眼球活动可，双眼右侧凝视。双侧鼻唇沟对称，伸舌居中。颈部稍有抵抗，双上肢肌力4级，左下肢肌力3级，右下肢肌力4级，双侧腱反射对称，四肢肌张力正常。双侧病理征（-）。双肺呼吸音清，未及明显啰音。心律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。导尿管在位、通畅。2、实验室检查-12-08，血常规：WBC12.55*10^9/L，淋巴细胞0.43*10^9/L，中性粒细胞11.62*10^9/L；粪便常规+隐血未见异常。3、辅助检查心电图（-12-7，外院）：窦性心动过速，T波改变；头颅CT（-12-7，外院）：右侧颞叶片状出血伴低密度灶；头颅CTA+增强、胸部CT（-12-07，我院）：右内侧颞叶脑出血可能，右侧颞叶片状低密度影，建议MR检查；右侧大脑前动脉A1段缺如，右侧椎动脉V4段纤细，考虑先天变异；右上肺炎症可能，建议复查；头颅MRI+MRA+MRV+增强（-12-08，我院）：右侧颞叶、岛叶及海马皮层异常信号，考虑脑炎可能性大；MRA未见明显异常；左侧横窦缺失，考虑变异可能，必要时复查。

◆入院诊断

右侧颞叶、岛叶及海马皮层异常信号，考虑脑炎可能性大。

◆进一步检查

-12-09，血沉27mm/h；

-12-09，生化全套：α-羟丁酸脱氢酶.6U/L，磷0.82mmol/L，肌酸激酶.8U/L，乳酸脱氢酶.5U/L，谷草转氨酶45.7U/L，尿酸.9μmol/L，前白蛋白.5mg/L，白蛋白34.4g/L，总蛋白61.2g/L；-12-09，血凝七项组套：纤维蛋白降解产物9.01mg/L，纤维蛋白原3.63g/L，抗凝血酶原Ⅲ活性测定96%，D-二聚体2.52mg/L；-12-09，G试验GM试验二联检(组套)、抗心磷脂抗体测定(IgM)、糖化血红蛋白、降钙素原、结核感染T细胞未见异常；-12-09，第1次腰椎穿刺检查，压力mmH2O。脑脊液隐球菌：阴性。脑脊液白细胞计数57×10^6/L；隐球菌荚膜抗原测定：新型/哥特隐球菌抗原：阴性；-12-09，脑脊液生化：蛋白1.g/L，糖2.36mmol/L，氯.0mmol/L。同时脑脊液送检mNGS，结果回报：人类а疱疹病毒1型，特异序列数。给予阿昔洛韦抗病毒、甘露醇脱水降颅压、预防痫性发作、支持营养等治疗。结果回报符合病毒性脑炎诊断，继续抗病毒治疗。-12-22，第2次腰椎穿刺检查，压力mmH2O。脑脊液白细胞计数61×10^6/L。脑脊液生化：蛋白0.g/L，氯.0mmol/L；脑脊液隐球菌：阴性。再次送检脑脊液mNGS，结果回报：人类а疱疹病毒1型，特异序列数50。抗病毒治疗后患者体温控制，精神状态明显好转。复查脑脊液，NGS检测示病毒序列数明显降低，患者临床症状明显好转。

◆复查结果

-01-04，生化全套：肌酸激酶20.6U/L，血糖3.69mmol/L，总胆固醇6.04mmol/L，白蛋白37.3g/L，总蛋白59.8g/L。-01-04，第3次腰椎穿刺检查，压力mmH2O。脑脊液常规：白细胞计数46*10^6/L。脑脊液生化：蛋白0.g/L。-12-31，我院[MRI][头平扫+增强（3.0T）,增强]：右侧颞叶、岛叶及海马皮层异常信号，考虑脑炎可能，较前-12-08明显好转，请结合临床。

◆诊疗过程

结合患者临床表现，脑脊液实验室检查结果及影像学表现，考虑脑炎可能性大，患者入院后予阿昔洛韦抗病毒、甘露醇脱水降颅压、预防痫性发作、支持营养等治疗。同时行NGS检测，结果回报符合病毒性脑炎诊断，继续抗病毒治疗。后患者体温控制，精神状态明显好转。复查脑脊液，NGS检测示病毒序列数明显降低，患者临床症状明显好转，患者个人原因出院，予以带药出院。出院后电话随访，患者症状较前好转，无发热、意识障碍。嘱出院后3-6个月后复查头颅磁共振、腰椎穿刺。

◆最后诊断

单纯疱疹病毒性脑炎，肝功能不全。

经验与体会

疱疹病毒生物分类归属于疱疹病毒科(Herpesviridae)，有分α、β、γ三个亚科，分别称之α疱疹病毒、β疱疹病毒和γ疱疹病毒，存在于人和动物体内。α疱疹病毒（单纯疱疹病毒、水痘-带状疱疹病毒），其宿主范围广，复制周期短，繁殖速度快，是一类溶细胞性感染的病毒，多潜伏在感觉神经节内。

本病例年轻女性，急性发病，病情危重，目前院内常规脑脊液检测不能明确病原体，急诊根据现有检查进行经验性抗病毒、抗感染治疗。入院后，考虑中枢神经系统感染，但病原体不明确。因此尽早完善腰椎穿刺，通过mNGS明确了人类疱疹病毒，进一步支持了临床诊断，大大缩短了临床诊断时间。在抗病毒治疗2周后，患者临床症状较前好转，再次复查腰穿，送检mNGS，人类а疱疹病毒1型的特异序列数明显较前下降，与临床症状好转相一致。该病例，及时送检、治疗后复查，明确了病原微生物，监测了病程变化，起到了精准诊疗的临床价值。

医院合伙人：--

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