尼伯龙根指环，由雾之魔阿尔贝里西用盗取自莱茵河底的魔金铸造而成，拥有统治世界的力量，但所有得到指环的人，也必将遭受指环所带来的灾祸。

最近遇到的病例鲜有诊断搞得清的，忽然间天上掉下来一个“诊断明确”的结核性脑膜炎，多少让我舒了一口气。床位医生汇报：男性，45岁，因“全身不得（dei）劲2月，头痛1个月”来院就诊。慢着，什么叫全身不得劲？据病人家属说，就是全身乏力，头昏，纳差什么的，医院曾经当感冒治，貌似好点，然而是不是心理作用也未可知，总之，就是不得劲。到了1个月前，患者开始出现前额和后枕部疼痛，同时伴有恶心呕吐等症状，于是在外院住院诊治，第一次行腰穿发现脑压高，且脑脊液中有个白细胞，怀疑结核性脑膜炎，就给予正规五联抗结核药，之后复查腰穿发现白细胞只有2个了。听了大致的病史汇报后，我认为结核性脑膜炎诊断靠谱。

电视剧“康熙王朝”中孝庄太后说得好：奏折这东西是最不能相信的东西，古往今来，多少帝王被奏折所误，直到赔掉自己的身家性命。

查体：患者全身状况极差，用形如枯槁形容一点不为过，颈项强直如钢板，克氏征阳性，四肢腱反射全部敲不出，下肢肌力4-级，无法独立行走。细看外院的腰穿结果：第一次腰穿脑脊液压力：mmH2O，有核细胞：*10^6/L，蛋白：6.8g/L，葡萄糖：1.4mmol/L，氯：mmol/L，启动抗结核治疗。第二次腰穿脑脊液压力：80mmH2O，有核细胞：40*10^6/L，蛋白：2.4g/L，葡萄糖：1.1mmol/L，氯：mmol/L；第三次腰穿脑脊液压力：mmH2O，有核细胞：2*10^6/L，蛋白：4.66g/L，葡萄糖：1.8mmol/L，氯：mmol/L。我向家属提了3个问题，1.发热吗？家属回答，从来就没发过热；2.好了吗？家属回答，五联抗结核药用了2周，人情况越来越差；3.证据呢？证据似乎只来源于脑脊液的数值变化，医院表示这个脑脊液表现80-90%的把握是结核性脑膜炎，于是就按结核治疗，而实际上结核菌并没找到，TSPOT做下来也是阴性，脑脊液的二代测序尚未出结果。

定位：脑膜以及周围神经，关键是定性。我跟床位医生说，安排胃镜，床位医生听得懵了圈。

你问我是怎么盘算的？首先，结核性脑膜炎的诊断证据不过硬；其次，反向证据不少，不发热的结核毕竟是少数，肺CT好的结核也不多见，你怎么知道肺CT好的？这段时间肺CT是入院前的必查项目，如果有肺CT问题入院处有得跟我搞了；最后，或者说所以，我认为脑膜癌可能极大。但是，肺癌脑转移可能不大，原因同上所述（话说新冠疫情来了以后，不少早期肺癌的病人得到了及时的诊断，所谓塞翁失马焉知非福），腹部实质性脏器也不太可能，因为腹部超声是入院常规检查项目，医院不太可能不做，而空腔脏器的检测不是常规项目，所以有可能是漏网之鱼。

床位医生追问，腰穿要不要做？我说太危险，容易脑疝；PET-CT要不要安排？我说转运风险太大。因而，胃镜乃孤注一掷的检查方案

肿瘤标记物出炉：CA，CA，CA及CEA升高一倍。

中午碰到专业人士肖老师，得知胃癌脑转移的概率为4%。

最终结果如何呢？

胃镜报告：高位胃体溃疡型新生物（性质待定）

病理报告：印戒细胞癌（图）

胃印戒细胞癌是高度恶性肿瘤之一，是一种含有大量黏液的特殊胃癌类型，由于细胞中充满了黏液，把细胞核挤向了细胞的一侧，使其外形酷似一枚戒指，故得其名（图）。印戒细胞癌约占胃癌的9.9%，具有侵袭力强，病程进展快，恶性程度高的特点。本病多发于中青年，特别是青年女性。胃印戒细胞癌早期症状多不典型，如上腹部不适，食欲不振、反酸嗳气、恶心呕吐等，因此容易漏诊，治疗方案以手术为主，对化疗不特别敏感。

正当我们打算和相关科室协同治疗时，患者家属选择放弃治疗，自动出院了。从入院到出院仅用4天。

后记

医院的同行闲聊，我们就谈到这个案例，他问我对经验性抗结核治疗怎么看，我直接开炮：“不靠谱”。我说我不否认不典型结核的存在，但这是个小概率问题，医院不能把小概率的事件当常规事件处理。此外，即便经验性抗结核治疗有效，其中依然存在变数，因为这些抗结核药对其他类型感染也可能有作用，更何况抗痨常常会合用激素，究竟是抗痨起的效还是激素起的效都两说。总之，经验性抗结核治疗是死马当活马医的策略，这本身并无不妥，但在随访过程当中，一定要谨慎，随时需要更正诊断。

这个患者算是被魔戒套牢了，而我们何尝不也是在抵御魔戒的魅惑，这个魔戒就是经验，从好的方面说，经验给予我们力量，但从坏的方面说，经验也圈固了我们的思想。