责任编辑：杨青曾吉

单核细胞增生李斯特菌

（L.monocytogenes，LM）鉴定，

常见感染与治疗㈠

医院检验科

治疗篇问题1：单核细胞增生李斯特菌感染如何选择抗生素治疗？

目前关于单核细胞增生李斯特菌的治疗方案，缺乏大规模临床研究。

⑴首选方案为氨苄西林联合庆大霉素，此联合用药方案作用强于青霉素联合庆大霉素；但是也有综述表明，单独使用氨苄西林并未导致死亡率上升；

⑵可以选择青霉素联合庆大霉素治疗，治疗成功率也较高；

⑶氨苄西林（或阿莫西林或青霉素等β-内酰胺类抗生素）过敏的人群可单独使用磺胺类抗生素；HIV的患者，服用复方新诺明可以预防耶氏肺胞子菌感染，同时，对于LM感染也有预防作用；

⑷脑膜脑炎（meningoencephalitis）感染的患者，有一项研究表明氨苄西林联合磺胺优于氨苄西林联合氨基糖苷类抗生素；

⑸不推荐氯霉素，可导致治疗失败或复发感染；

⑹四环素、大环内酯类，虽偶有治疗成功的报道，疗效并不可靠，且因为耐药质粒而致有多重耐药菌株，建议谨慎选用；

⑺万古霉素：可用于青霉素过敏的LM血流感染患者，但是也有患者治疗失败，进一步发展为脑膜炎；

⑻利福平：理论上，利福平可进入吞噬细胞内（LM为细胞内菌），但动物实验表明氨苄西林联合利福平的给药方案疗效不优于(notsuperiorto)单独使用氨苄西林；

⑼碳青霉烯类抗生素，如亚胺培南、美罗培南曾成功用于治疗LM感染，但应注意癫痫。动物实验表明亚胺培南疗效亚于氨苄西林；

⑽LM血流感染，易透过血脑屏障导致脑膜脑炎，如无法明确是否有脑部感染，应当考虑同时治疗脑部感染；但是对于孕妇而言，如果不伴有其他免疫抑制疾病，很少会有脑组织感染，如果对青霉素类过敏，可考虑万古霉素，不必兼顾脑部感染；

⑾此菌对头孢菌素天然耐药，活性有限；多数病原所致的脑膜炎，标准的治疗方案多为头孢噻肟或头孢曲松，但对LM感染无效；

⑿克林霉素耐药率偏高，治疗经验很少；

⒀氟喹诺酮体外活性较好，临床经验有限。采用环丙沙星治疗血流感染后，患者还出现了脑部感染，疗效不佳；但是莫西沙星可能用于青霉素类过敏的患者，因为体外研究表明其杀菌效力与阿莫西林相仿；

⒁替加环素与达托霉素对于LM有体外活性；利奈唑胺体外有抗菌活性，也有临床治疗有效的报道。

问题2：单核细胞增生李斯特菌感染治疗给药时限？

⑴血流感染至少2周；

⑵并发脑部感染，至少给药3周；

⑶脑干脑炎（BrainStemEncephalitis）或脑脓肿至少6周；

⑷心内膜炎4～6周；

⑸胃肠道感染多为自限性，常无需治疗；

⑹临床给药后，血培养与CSF可为阴性，不是停药指征，应保证用药时间，以免复发。

问题3：单核细胞增生李斯特菌感染治疗与铁负荷的关系？

铁负荷过重不利于治疗。如有感染，缺铁者谨慎补铁。这是因为在LM的繁殖发育中，铁起重要作用，LM有铁载体（siderophores），可从血清转铁蛋白摄取铁。在体外，铁剂可促进LM生长。动物实验中，如铁剂负荷过重，LM更易引起血流感染。铁摄入量少时感染对象存活时间延长。透析的患者补偿铁剂过量，曾引起LM的感染。

感染机制篇问题4：孕妇为何容易感染单核细胞增生李斯特菌？孕妇LM感染有哪些特点？

⑴LM易于侵犯的2个组织是：胎盘与中枢神经系统（CNS）；

⑵孕妇细胞免疫中度下降，LM可在胎盘繁殖，该部位常规的免疫防御机制无法起作用。LM血流感染的风险在孕妇人群中是非孕妇女的17倍；

⑶血流感染的孕妇，如果不伴有免疫抑制疾病或采用激素治疗，一般极少出现CNS感染，原因未明；

⑷孕妇LM血流感染，多见于孕晚期，可能与此期（特别是26～30w）细胞免疫功能明显下降有关，常仅有轻度症状，如流感样，表现为急性发热、肌痛、关节痛、头痛、背痛。感染病程多为自限性，也可并发羊膜炎或胎盘炎。

⑸LM血流感染的孕妇22%会出现死胎或新生儿死亡，自发性流产较常见。孕妇感染，有2/3的新生儿娩出后出现临床新生儿LM感染，对母亲感染早期诊断与及时治疗可免于新生儿感染。

⑹目前无证据表明LM是习惯性流产的原因。

问题5：新生儿单核细胞增生李斯特菌感染途径？

⑴新生儿LM感染分为早发型新生儿感染与晚发型新生儿感染，前者与产妇感染有关，后者常与环境（如产房内感染）相关；

⑵在早发型新生儿感染中，LM可以从新生儿结膜、外耳道、鼻咽部、胎粪、羊水、胎盘、血与脑脊液分离；胎粪（meconium）革兰染色显示阳性杆菌可提供早期诊断。新生儿肺和肠道可检出LM数量最多，提示早发型新生儿感染源于宫内感染，最大可能是胎儿吸入感染羊水所致，而经胎盘进入胎儿血流较少。

（推测孕妇的感染途径：食物（感染与否与食物中LM数量与人免疫力相关）→孕妇经口→胃肠道（偶有肠炎）→肠壁入血（母亲血流感染）→胎盘屏障（胎盘炎，此处免疫机制较难抵达）→羊水（宫内感染）→胎儿吸入LM污染的羊水，肺部或胃肠道可检出大量病原菌→死胎）。

⑶新生儿LM血流感染容易伴发脑膜脑炎（meningoencephalitis）。

问题6：单核细胞增生李斯特菌为什么容易引起脑组织感染？

LM有嗜胎盘与中枢神经系统（CNS）的特点(aparticularpredilectionfortheCNSandtheplacenta)。其感染脑组织的途径包括以下三种：

⑴血流感染时，LM侵犯血-脑屏障内皮细胞后，引起脑膜炎；

⑵白细胞吞噬LM，借助白细胞的循环侵入脑组织，即“木马”机制（Trojanhorsemechanism）；

⑶通过神经途径：食物受细菌污染，进食时细菌经组织巨噬细胞吞噬，巨噬细胞迁移，侵入颅神经，引起脑组织感染。

问题7：单核细胞增生李斯特菌引起脑膜脑炎有哪些特点？

⑴常见细菌（肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌、流感嗜血杆菌）致脑膜炎很少引起脑实质感染如脑炎和脑脓肿。LM有嗜脑组织特性，特别是脑干与脑膜，易致脑膜脑炎。

⑵细菌性脑膜炎感染病原菌，依据美国CDC（）统计，LM排在流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌、GBS之后，列第五位，但是其死亡率高达22.0％。在老年人群脑膜炎中仅次于肺炎链球菌，新生儿脑膜炎中次于大肠埃希菌与GBS。

⑶LM脑膜炎仅有43％表现出脑膜炎的经典症状（三联症：发热、颈强直、精神状态改变），采用革兰染色仅有28％的患者可在脑脊液中检出阳性杆菌，血培养阳性率也仅为46％。这也解释了为什么LM脑膜炎早期诊断十分困难的原因。

因此，当LM血流感染进行治疗时，如无法排除是否有CNS感染，需兼顾治疗（孕妇除外）。

参考文献

[1]ManualofClinicalMicrobiology.9th-11th.

[2]PrincipleandPracticeofInfectiousDiseases,Mandell,BurnettandDolin,6th-7th.

[3]GouletV,deValkH,PierreO,etal.Effectofpreventionmeasuresonincidenceofhumanlisteriosis,France,-.EmergInfectDis.;7:-.

[4]DworkinMS,WilliamsonJ,JonesJL,etal.Prophylaxiswithtrimethoprim-sulfamethoxasoleforhumanimmunodeficiencyvirus-infectedpatients:impactonriskforinfectiousdiseases.ClinInfectDis.;33:-.

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