病历摘要

男性，48岁，陕西省，入院日期：-11-06

主诉：头痛1年，声音嘶哑、吞咽困难7月。

患者于1年前（年11月）无明显诱因出现鼻根及前额部阵发性胀痛，在当地诊所给予口服“布洛芬”等止痛药治疗，服药后疼痛可缓解，9月前(年2月)自觉头痛程度及频率较前较重，每日需服止痛药2-3次，且明显消瘦，体重较前减轻约10公斤，医院，测血糖偏高，诊断为2型糖尿病，行头颅CT提示：头颅未见明显异常，双侧中下鼻甲肥大，按鼻窦炎给予止痛对症治疗，症状可改善，但仍反复发作。7个月前（年4月）逐渐出现声音嘶哑、吞咽困难，饮水呛咳，较硬的食物不能顺利咽下，咀嚼费力，左侧舌部味觉减退，伴有阵发性左侧耳呜及左侧颜面部麻木，有蚁走感，医院行腰穿检查，脑脊液细胞学示：白细胞26/mm3，当时诊断为“多组颅神经炎”，给予地塞米松15mg静滴，症状有缓解，出院后间断静滴“地塞米松”，症状仍持续存在。近3个月（年8月）来病情逐渐加重，头痛明显，为全头部胀痛，前额及鼻根部明显，拒按，程度较剧烈，严重时伴有恶心呕吐，呈非喷射样，家属发现患者声音嘶哑明显加重，声音低沉，饮水呛咳，味觉丧失，左侧明显，伴有视物成双，左侧眼裂变小，无意识丧失，无肢体麻木及活动障碍，无大小便障碍。医院住院治疗，行头颅MRI提示：双侧基底节区、左侧脑岛叶多发异常信号，考虑脑缺血灶，双侧侧脑室前后角旁白质轻度脱髓鞘改变。腰穿脑脊液常规检查正常，生化提示：蛋白0.66g/L。给予激素对症治疗后症状无明显缓解。2月前（-09-11）到唐*医院行头颅MRI示：双侧额颞部脑膜及大脑镰异常强化改变，考虑脑膜炎；全身PETCT示右肺粟粒状结节、空洞、多发斑片影，左肺上叶小结节，考虑感染性病变。诊断为“多颅神经病变”。给予抗感染、抗真菌治疗治疗后头痛减轻，9月28日出院。于9月30医院住院，给予氟康唑静滴治疗22天，疗效不佳，10月28日患者出现左眼上睑下垂，睁眼困难，仍感头部胀痛、恶心、呕吐。患者来我院要求住院，门诊以“多颅神经损害”收住我院一病区，查头颅CT平扫未见异常；胸部CT示：右肺中上叶炎症并轻度支气管扩张，结核可能；腹部CT示：多发胆囊结石。建议患者至结核病院进一步明确结核的诊断，10月30日患者住入西安*结核病院，考虑肺结核（疑珍），未作特殊治疗，现为求进一步治疗，再次来我院要求住院，门诊以“多颅神经损害”收住我科，发病以来食欲较差，精神睡眠较差，仅能进食少量流质饮食，大小便正常，体重减轻25Kg；

既往史：

既往有支气管哮喘病史20年，长期口服及吸入激素治疗，近10余年每日口服4片“强的松片”2型糖尿病8个月，使用“甘舒林霖；皮下注射控制血糖，最近因进食差，已停用；高血压病史1月，最高/90mmHg，间断服用“硝苯地平缓释片”；

大内科查体：心肺腹检查无明显异常，专科查体：神志清，声音嘶哑，饮水呛咳，吞咽困难，左眼上睑下垂，左眼球各方向活动均受限，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，直接、间接对光反射灵敏，伸舌右偏，双侧咽反射对称灵敏，悬雍垂右偏。四肢肌力肌张力正常，共济运动未见明显异常，深浅感觉未见明显异常，四肢腱反射正常，病理征阴性，脑膜刺激征阴性；

辅助检查：

1．腰穿（-11—10，本院）：压力：/60mmH20，脑脊液生化、墨汁染色正常，脑脊液细胞学白细胞计数2个/mm3;脑脊液免疫球蛋白M2.mg/L;免疫球蛋白IgG指数0.;脑脊液免疫球蛋白G73.mg/L;脑脊液免疫球蛋白A33.lOOmg/L;脑

脊液微量白蛋白.OOOmg/L，结核分枝杆菌检测阴性利福平耐药检测阴性：

2.1，3一I5一D葡聚糖（血液）（-11-11，本院）.40pg/ml;

3．胸部CT（-11-08，本院）示：右肺中上叶部分病变较-10-29片有所吸收、减少，支气管扩张并慢性支气管炎不除外；

4．铁蛋白（-10-29，本院）：.“g/L;

5．离子五项（-11-11，本院）：氯95.2mmol/L;钠.Ommol/L;钾3.25mmol／L；

6．T-spot（-11-11，本院）：阴性；

7．快速血沉试验73mm/hr；

8．头颅MRI（-11-17，本院）1．双侧基底节区多发异常信号，考虑脑白质变性疾病可能，请结合临床；2．幕上轻度脑积水。

1．多颅神经损害

肥厚性硬脑膜炎（疑诊）

2．肺结核（疑诊）

3.2型糖尿病

4．高血压病1级（低危组）

5．支气管哮喘

6．电解质紊乱

编辑：王津存.11.27