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作者｜云南省一院孙丹雄
来源｜医学界呼吸频道
之前频道推送了《肺结核诊断标准修改了，年执行，看看都有那些变化？》文章，很多读者都感慨未来可以预见的是结核患者数量的增多，和肝损的增加，当肝损出现时，该如何平衡治疗？今天咱们就来聊聊结核和肝损的那些事儿——
医生治病讲究个体化，根据病情具体问题具体分析。但是，个体化，不等于随意化，一般情况下，不能根据个人有限的经验随意制定个体化方案，需要在一定的原则范围内，制定个体化治疗方案。
可能很多人不知道，抗结核药相关肝毒性有个中国专家共识，叫做《抗结核药所致药物性肝损伤诊断与处理专家建议》，年发表于《中华结核和呼吸杂志》！里面内容太多，我今天把它梳理一下，挑选出临床医生需要的核心内容，让大家快速了解这个专家建议！
定义抗结核药所致肝损伤
抗结核药物或其代谢产物引起的肝细胞毒性损伤，或肝脏对药物及其代谢产物的变态反应所致的病理过程。少数患者可表现为慢性肝炎。
药物性肝损的诊断
对面的小伙伴看过来！转氨酶轻微升高还不算，因为吃饭转氨酶也会升高，要升高2倍，才叫药物性肝损伤！
血清生化检测显示：ALT2倍正常值上限；
或结合胆红素2倍正常值上限；
或天冬氨酸转氨酶(AST)、碱性磷酸酶(ALP)和总胆红素同时升高，且至少1项2倍正常值上限。
肝损伤发生率---我国曾进行前瞻性研究，观察例肺结核患者，其中例发生抗结核药所致肝损伤，累积发生率为2.55％。
约20%的患者，可出现一过性轻度转氨酶升高。
■什么样的人容易出现肝损伤？
老年人、酗酒、肝炎病毒感染或合并其他急慢性肝病、营养不良和HIV感染。
■发生机制可能为——
药物的直接毒性；
超敏反应。这个很可能被很多医生忽略。结核药超敏反应，可引起肝损伤。
■临床分型（了解一下，一般用不到）
肝细胞损伤型：主要表现为ALT显著升高，通常先于总胆红素和ALP升高，临床诊断标准为：血清ALT≥2倍正常值上限，且ALP正常或ALT／ALP升高倍数比值≥5。
胆汁淤积型：主要表现为血清ALP水平升高，且先于ALT升高，或者ALP升高幅度较ALT升高更明显，临床诊断标准：血清ALP≥2倍正常值上限，血清ALT正常；或血清ALT／ALP升高倍数比值≤2。
混合型：主要表现为血清ALT和ALP水平同时升高，且ALT≥2倍正常值上限，ALT／ALP升高倍数比值为2～5。
临床表现---■肝毒性多发生在用药后1周至3个月内，分别在1~2周和2个月左右出现高峰期。初次使用抗结核药物后，多数肝损伤发生在5天至2个月，少数有特异质反应者可发生在5天以内。
■消化道症状：
无特殊。
■其他症状：
发热。胆汁淤积引起皮肤瘙痒。
■超敏反应性肝损伤：
可出现发热、肌肉疼痛、皮疹、浅表淋巴结肿大、肝脾肿大、关节炎、心肌炎等过敏症状。严重者合并有剥脱性皮炎、溶血性贫血、急性肾功能衰竭等。可引起嗜酸粒细胞增多，并可检测到抗药物抗体。
■诊断
诊断一般不难，但需要排除其他疾病引起的肝损伤。
治疗原则---■不用停药
仅ALT3倍正常值上限，无明显症状，无黄疸。
但是，假如病人有慢性肝炎，或者老年人等等情况，医生觉得患者容易出现肝衰竭，也可以停部分药物，密切观察。
■停用肝损伤发生频率高的抗结核药物（异烟肼、利福平、吡嗪酰胺），保肝治疗
ALT≥3倍，但5倍正常值上限；
或总胆红素≥2倍，但3倍正常值上限。
■全部停药，保肝治疗
ALT≥5倍；
或总胆红素≥3倍；
或ALT≥3倍正常值上限伴有黄疸、恶心、呕吐、乏力等症状。
如果是结核药过敏引起的肝损伤，则可使用激素。
上面的处理建议不是绝对的。比如，病人有结核性脑膜炎，结核可能危及生命，肝损伤不是很严重，则考虑密切观察继续抗结核，或把容易出现肝损伤的药物替换成其他药物，比如改用阿米卡星抗结核，或者喹诺酮。
在这个原则下，根据病人具体情况，调整治疗。只要没有黄疸，转氨酶升高一般不会肝衰竭危及病人生命。假如抗结核可以暂缓，则应保守一些，停药观察，防治发生率极少的肝衰竭。
一句话：结核危及生命，尽量保肺；肝病危及生命，则尽量保肝；结核、肝病都可能危及生命，则选用肝毒性较小药物，比如阿米卡星，利奈唑胺等。
另外，对氨基水杨酸钠出现过敏反应，假如不及时停药，可发生重症肝炎，病死率可达21％。溶血进行性加重的患者，病死率更高。
如何恢复抗结核？---■仅表现为单纯ALT升高的患者
待ALT降至3倍正常值上限时，可加用异烟肼、乙胺丁醇，或者阿米卡星等。肝功能继续好转，则加用利福平或利福喷丁。肝功能正常后，再加吡嗪酰胺，但要根据基础肝脏情况等具体分析。
■对于ALT升高伴有总胆红素升高的患者
待ALT降至3倍正常值上限及总胆红素2倍正常值上限时，可加用阿米卡星、乙胺丁醇和氟喹诺酮类等肝毒性小的药物。肝功能继续好转，则加用异烟肼。肝功能正常后，再加利福喷丁或吡嗪酰胺，不建议使用利福平，但也要根据基础肝脏情况等具体分析。
■对于合并过敏的患者
过敏完全好转，再使用抗结核药，先试未曾用过的药物，再试过敏可能性小的药物。
如何预防肝损？---■有高危因素者
前2个月，每1～2周查肝功能1次，此后若肝功能正常，每月1～2次；可预防性保肝。必要时，避免使用容易出现肝毒性的抗结核药。比如患者已经有肝炎，可以前面两个月：链霉素，异烟肼，乙胺丁醇；后面10个月异烟肼，乙胺丁醇。
■无高危因素者
每月监测肝功能1次。不需要预防性保肝。
出现肝损伤可疑症状，及时监测肝功能。
已经出现肝损伤，每周监测肝功能1～2次。
合并慢性乙型肝炎，假如患者具有抗病毒治疗指征，则应尽快抗病毒治疗，同时或稍后进行抗结核治疗。因为抗病毒后抗结核，可以减少肝损伤。
合并丙型肝炎，如肝功能状况良好，建议先进行抗结核治疗，再进行抗丙型肝炎病毒治疗。为什么和乙肝相反？因为抗丙型肝炎病毒的药物，比如聚乙二醇干扰素a，本身严重感染就是该药禁忌症。
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