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《Pituitary》杂志年4月[21(2):-.]刊载巴西的LuizEduardoWildemberg，AndreaGlezer3，MarcelloD.Bronstein3等撰写的综述《无功能性垂体腺瘤的卒中Apoplexyinnonfunctioningpituitaryadenomas》.（doi:10./s---x.）

垂体卒中是一种少见的情况，通常由于以前的未知的垂体腺瘤发生梗死和/或出血而出现卒中。它可以发生在所有的腺瘤亚型，但更常见的功能低下的垂体腺瘤。其生理病理尚不完全清楚，与如大手术、抗凝剂使用或垂体动态测试(pituitarydynamictests)等诱发因素有关，可在多达40%的患者中发现。临床表现的特点是发病迅速，头痛是主要症状，但也可出现视觉障碍以及假性脑膜炎征(meningism)和颅高压。诊断以影像学评价为基础，主要采用磁共振成像技术，可显示多种影像学特征模式，取决于卒中事件发生后的时间框架。垂体激素不足也很普遍，激素平的评估是强制性的。垂体卒中可通过手术或保守治疗控制，多学科团队是必不可少的。手术和保守治疗的结果通常是积极的，但由于再次出血或肿瘤复发的风险，监测是必要的。

引言

垂体卒中是一种由鞍部肿瘤迅速扩张脑引起的临床综合征，引起梗死和/或出血。卒中一词是保留给有症状和体征的综合征的。然而，在常规影像学中或甚至在组织病理学检查中，在多达25%的垂体腺瘤中可发现无症状出血的证据，可以称作亚临床卒中。

在大多数情况下，卒中是发生在一个预先存在的，未被识别的垂体肿瘤中。可以发生在所有垂体腺瘤的亚型，临床上的无功能性垂体腺瘤(NFPA)更为常见，其次为泌乳素瘤。这篇综述文章将讨论无功能性垂体腺瘤（NFPA）患者卒中的流行病学，病理生理学，临床方面，诊断和管理。

流行病学

垂体卒中是一种少见的情况，患病每10万人群中6.2例，发病率为每10万人群中每年0.17例。在在英国进行的人群调查中，通常7.9%的所有垂体腺瘤会发生卒中。在这项研究中,所有的卒中病例都发生于无功能性垂体腺瘤患者中。另一个在芬兰进行的研究表明，例无功能性垂体腺瘤患者中17例(11%)出现有症状的卒中。

在专门描述无功能性垂体腺瘤患者的研究系列中，卒中的发生频率差异很大。在Nomikos等的系列中例无功能性垂体腺瘤患者，27例(3.7%)出现垂体卒中。Vargas等描述了例无功能性垂体腺瘤患者的特征中，37例(8%)患者发现有卒中。另一方面，Nielsen等描述例无功能性垂体腺瘤患者中有21%出现卒中。

在表1中，作者总结了包含超过十例的卒中案例研究系列。在大多数的这些研究系列中，最常见的垂体腺瘤亚型为无功能性垂体腺瘤(表1)。无功能性垂体腺瘤亚型更容易发生出血/梗死或如果，这一发现可能会由于选择性偏倚仍然存在争议。垂体卒中常发生在大腺瘤中，无功能性垂体腺瘤通常较大，可能由于缺乏表型，比功能性腺瘤发现更晚，这可以解释无功能性垂体腺瘤的出血频率高。

如前所述，无功能性腺瘤通常发生在以前未确诊的垂体腺瘤。在一组英国研究系列中描述的55例卒中患者，只有7.2%有已知的垂体腺瘤诊。事实上,保守治疗的无功能性垂体腺瘤和偶发瘤中的卒中发生率非常低，从每年0.2到0.6不等。

卒中以男性为主，五十岁至六十岁期间发病率最高(表1)。

病理生理学/诱发因素

卒中的病理生理学尚未完全了解。Oldfield和Merrill提出垂体腺瘤的高营养需求和有限的血液供应相结合会使他们更易于发生血管病变。大多数卒中涉及大腺瘤患者。

与正常垂体相比，可以通过在磁共振成像(MRI)上与正常垂体相比有限的对比增强显示，垂体腺瘤供血减少。证据显示，垂体腺瘤血管生成有限，血管密度降低。因此，其中一个关于卒中发生的理论认为垂体腺瘤生长过大而血供不足，导致肿瘤梗死继而发生出血。另一种解释涉及腺瘤的生长压缩迫漏斗部或垂体的血管，随之在本质上血管分布较差的肿瘤中血流减少。

除了垂体腺瘤的固有的易于出血的倾向，10-40%的患者中可发现诱发因素。而根据Biousse等，将几个已经被描述的因素分为四类：血流减少；血流急剧增加；垂体腺刺激;和血凝障碍。

有证据表明垂体腺瘤尤其对缺糖损失(glucosedeprivation)敏感。因此,降低全身血压的条件下可能会导致垂体腺瘤血供减少，随之发生对腺瘤输送的葡萄糖减少，由此诱发卒中。血流量减少的主要相关因素是大手术，特别是心脏和骨科手术。血管造影操作和头部创伤也可能与继发于血流量减少的卒中有关。

高血压被认为是最常见的卒中诱发因素，血流量急速增加会导致急性出血。然而，Moller-Goede等没有发现高血压或糖尿病的卒中的诱发因素。体力活动，导致垂体腺瘤血流量急速增加，可诱发卒中。

有几个报道垂体动态测试与卒中有关。Briet等最近发表了一篇综述，报告35例患者在动态测试后出现卒中，测试在卒中发生前的时间间隔从几分钟到88小时.他们指出，这些报道近年来并不常见，可能由于不常使用TRH（促甲状腺素释放激素）或GnRH（促性腺激素释放激素）测试。他们还建议对于评估促肾上腺皮质轴，除了促肾上腺皮质激素释放激素(CRH）或胰岛素耐受试验，由于卒中的风险，术前不要使用刺激试验。GnRH（促性腺激素释放激素）类似物用于物治疗前列腺癌或子宫内膜异位症也与卒中相关。

与凝血障碍有关的主要诱发因素是使用抗凝剂。抗血栓治疗的病人显示有3倍的垂体出血较高的几率。出血可能发生在治疗开始后的早期或几天以后。即使接受抗凝或抗血栓治疗患者有显著的卒中的风险的增加面，对已知垂体腺瘤患者适用或禁用这些药物没有明确的建议。被描述与卒中有关的另一个与凝血障碍有关的因素是登革出血热，可导致血小板减少，增加出血的风险。

多巴胺激动剂也与卒中有关，尽管这种关联仍然存在争议。此外，多巴胺激动剂主要用于泌乳素瘤患者，大多数这个背景下研究的病人都属于泌乳素腺瘤这个亚型。迄今为止，尚无评估使用多巴胺激动剂治疗无功能性垂体腺瘤患者的报告道中出现卒中。

临床表现

卒中的临床表现是多种多样的，从缓和的症状，如头痛和视力障碍，到严重的患者出现失明、颅高压、昏迷者甚至死亡。经典的卒中表现包括急性发作的严重头痛伴有视觉障碍。卒中通常会被误认为蛛网膜下腔出血、细菌性脑膜炎或中风，可能导致诊断延迟甚至误诊。

最常见的症状是头痛，发生率从78到96%。文献中最大的研究系列中包括99例卒中患者，87%的患者会出现头痛。在另一个研究系列中仅包括无功能性垂体腺瘤患者，78%的会出现头痛。头痛发作（cephalalgiaonset）通常是突然的和严重。

50-80%的患者可出现视觉障碍。这些都是由于鞍区肿块快速生长，压迫视交叉，导致视野缺损出现双颞侧偏盲直至黑矇全盲（frombilateralhemianopsiatoamaurosis)。肿瘤也可以向海绵窦扩展，压迫动眼,滑车和/或外展神经，导致不同程度的眼肌麻痹。

25-78%的患者由于脑膜刺激征或颅高压出现恶心呕吐。也可能会出现其他症状，如畏光、发热和假性脑膜炎，可能具有误导性。22%的患者会出现意识改变。

诊断

遇到临床上根据上述体征和症状怀疑卒中的患者，进行鞍区影像学检查是诊断的基础。颅脑计算机断层扫描(CT)虽然不如MRI敏感，但是在紧急情况下，是一种较简单的检查方法，在93%的患者中能够检查出鞍区病变，在21%的病例中会发现出血，而磁共振成像则显示%的患者鞍区病变发现率，和88%的患者卒中发现率。

垂体卒中表现为颅脑CT上的垂体内高密度病变，与动脉瘤，脑膜瘤，Rathke裂囊肿，生殖细胞瘤和淋巴瘤类似，MRI是必不可少的鉴别这些病变的方法。在急性期(48小时内)CT是最有价值的，随着血液降解，CT观察到的密度减低，增加了亚急性出血与囊性病变的鉴别难度。

鞍区磁共振通常可以检测到垂体腺瘤及其出血性病变。在头7天内，已知急性期阶段，可以观测到T1加权图像等信号或稍低信号和T2加权图像低信号。重要的是要注意到，MRI检测不到新鲜血液，因此卒中后的头几天并不适用。由于缺血损伤或积聚在这个区域内的血液产物，垂体卒中通常会出现弥散受限，使弥散加权序列有助于鉴别诊断。在亚急性期，从7到21天，T1和T2图像出现由高铁血红蛋白引起的高信号。钆增强显示薄的外围环形强化。21天后，也就是在慢性阶段，开始观察到在T1和T2图像中的低密度，继发于出现含铁血黄素和铁蛋白。

有学者认为在卒中的急性期可发现鼻窦黏膜增厚，并与严重程度有关。在T1图像中，流体液液水平（Fluiddebrislevels,上部流体高信号（withanupperfluidhyperintensity），和较低层的低信号（alowerlayerhypointensity），被认为是在亚急性期卒中的一种特殊征象。尽管罕见，一些作者描述卒中伴垂体梗死的影像上无出血的表现。尽管如此，卒中患者的MRI的特征会差别很大。

诊断垂体功能减退时必须进行垂体激素评估，且ACTH缺乏症是一种威胁生命的疾病情况，建议进行糖皮质激素替代。通常，这些药物是以超生理性剂量给药以控制水肿，例如每天8-16毫克地塞米松或每6小时静脉注射50毫克氢化可的松。根据文献资料的整理，80%的患者存在垂体前叶不足;其中75%是性腺激素缺乏，而约有70%出现ACTH缺乏；50%出现TSH缺乏。ACTH缺乏和/或抗利尿激素分泌不当可引起低钠血症，在约40%的病例中发现，而尿崩症，很少被发现，通常是短暂的。

管理:保守治疗对比手术治疗

就卒中的管理而言，必须先干预使血液动力学稳定，然后是纠正电解质紊乱和皮质醇类固醇给药。大多数卒中患者在手术或保守治疗后均会有改善；然而，最好的急性期的方法和垂体手术时机存在争议，因为没有进行过随机试验对两个策略进行比较，缺乏已经被实施的强有力证据。

尽管如此，如果即便有糖皮质激素替代和水电解质支持，仍有意识严重受损，不手术，通常经蝶窦入路，是有指证的。大多数研究表明，手术治疗，通常在卒中发生后7天内，会提高视力损害的恢复率。眼球运动功能障碍虽然最近的一项系统性评价报道手术治疗效果更好，但不管是否进行手术，均可以自行缓解。大多数患者在发生卒中前垂体功能已受损，且ACTH缺乏是常见的，大多数患者都需要糖皮质激素替代。垂体缺乏通常不能预期恢复。

建议由垂体方面的神经外科专家和神经内分泌学专家组成的多学科团队随访患者，并决定是保守治疗还是手术治疗。如前所述，如有视力障碍及神经功能恶化，且临床治疗无法改善，手术干预是有指证的。英国的卒中指南为卒中推荐了一个通过视力，视野缺损，颅神经麻痹和格拉斯哥昏迷评分的评价系统。卒中评分范围从0到10分，分数≥4通常表示有手术指证。医院建议的评级系统,按1到5级给病人分级:无症状的为1级；2级为有内分泌疾病症状的患者；3级为头痛患者；4级为眼肌轻瘫的患者；5级，为出现视力障碍或较低的格拉斯哥昏迷评分的患者。应对5级的患者进行手术。

结果

建议进行影像学随访。对大多数患者，额外附加的治疗是没有必要的，因为在没有手术干预的情况下肿瘤通常会缩小，甚至消失。在外科病例中，报道患者[的肿瘤全切除率为48-66%，次全切除率为23-52%。然而，无论是保守性治疗或外科治疗均可发生再出血和肿瘤复发(6-11%)。5年内每3-6个月，5年后每两年一次，复查鞍区MRI（repeatedin3–6months,annuallyfor5years,andbiannuallyafterthat）。经常被观察到存在“空蝶鞍”。

在内分泌随访过程中需要适当的激素替代。在50%以上的患者中会有持续性存在的垂体功能减退，包括促肾上腺皮质激素缺乏。虽然通常不会期待垂体功能恢复，卒中后4-8周必须重新激素评估。目前,急性组的死亡率低于2%。

图1a-i显示一名60岁男性全身性动脉高血压患者卒中的诊断及随访图像，患者既往无垂体腺瘤诊断，主诉剧烈的头痛和恶心，视野正常。图a-c显示出现临床表现10天后的MRI。采取保守治疗，药物治疗和全垂体功能低下的激素替代治疗。第一次影像检查后24天的鞍区MRI(图d-f)显示肿瘤体积缩小。在随访中,垂体功能未恢复，影像学检查显示肿瘤体积持续显著缩小。第一次影像检查后八个月，病灶在鞍区边界内(图g-i)。

结论

垂体卒中是一种少见的血管性疾病，最常见发生于无功能性垂体腺瘤。视觉障碍很常见，包括黑矇症（amaurosis，部分或完全失明），病人可能会出现意识改变，甚至陷入昏迷。尽管过去被认为需要急诊外科手术，最近的数据显示，某些情况下，保守的方法可能更有利。因为没有比较外科手术和“等待和观察(wait-and-see）”，包括皮质类固醇治疗的方法的，随机性临床试验，应个体化作出决定。大多数患者手术治疗和保守治疗均有很好的的结果。治疗前后的垂体功能的评估均是必须的。因此，一个包括内分泌学专家，神经内科专家，眼科专家和神经外科专家的多学科团队，对管理卒中治疗是必要的。