艾滋病，即获得性免疫缺陷综合征(AIDS)，其病原体为人类免疫缺陷病毒(HIV)，亦称艾滋病病毒。目前，艾滋病已成为严重威胁我国公众健康的重要公共卫生问题。

1流行病学

11流行现况

联合国艾滋病规划署估计，截至年底，全球现存活HIV/AIDS患者万例，当年新发HIV感染者万例，有万例正在接受高效联合抗反转录病毒治疗(HAART，俗称“鸡尾酒疗法”，现在又称抗反转录病毒治疗)。截至年底，我国报告的现存活HIV/AIDS患者例，当年新发现HIV/AIDS患者例(其中95％以上均是通过性途径感染)，当年报告死亡例。

12传染源

是被HIV感染的人，包括HIV感染者和艾滋病患者。HIV主要存在于传染源的血液、精液、阴道分泌物、胸腹水、脑脊液、羊水和乳汁等体液中。

13感染和传播途径

经性接触(包括不安全的同性、异性和双性性接触)；经血液及血制品(包括共用针具静脉注射毒品、不安全规范的介入性医疗操作、文身等)；经母婴传播(包括宫内感染、分娩时和哺乳传播)。高风险人群：主要有男男同性性行为者、静脉注射毒品者、与HIV/AIDS患者有性接触者、多性伴人群、性传播感染群体。

14疫情报告

推行艾滋病自愿咨询和检测和医务人员主动提供艾滋病咨询和检测，对发现的HIV/AIDS患者应遵照《中华人民共和国传染病防治法》及时向所在地疾病预防控制中心报告疫情，并采取相应的措施。

15医学管理

遵循隐私保密原则，加强对HIV/AIDS患者的随访，及时给予规范的综合治疗(包括抗病毒治疗和对症支持治疗)，提供必要的医学和心理咨询(包括预防HIV/AIDS患者继续传播HIV的健康处方)等全程管理措施。

16预防措施

正确使用安全套，采取安全的性行为；不吸毒，不共用针具；推行无偿献血，对献血人群进行HIV筛查；医院管理，严格执行消毒制度，医院交叉感染；预防职业暴露与感染；控制母婴传播；对HIV/AIDS患者的配偶和性伴者、与HIV/AIDS患者共用注射器的静脉药物依赖者，以及HIV/AIDS患者所生的子女，进行医学检查和HIV检测，为其提供相应的咨询服务。

2病原学特征

3实验室检查

HIV/AIDS的实验室检测主要包括HIV抗体检测、HIV核酸定性和定量检测、CD４＋T淋巴细胞计数、HIV耐药检测等。HIV-1/2抗体检测是HIV感染诊断的金标准，HIV核酸检测(定性和定量)也用于HIV感染诊断；HIV核酸定量(病毒载量)和CD４＋T淋巴细胞计数是判断疾病进展、临床用药、疗效和预后的两项重要指标；HIV耐药检测可为HAART方案的选择和更换提供指导。

31HIV-1/2抗体检测

包括筛查试验和补充试验。HIV-1/２抗体筛查方法包括酶联免疫吸附试验(ELISA)、化学发光或免疫荧光试验、快速试验(斑点ELISA和斑点免疫胶体金或胶体硒、免疫层析等)、简单试验(明胶颗粒凝集试验)等。补充试验方法包括抗体确证试验(免疫印迹法，条带/线性免疫试验和快速试验)和核酸试验(定性和定量)。

32CD４＋T淋巴细胞检测

CD４＋T淋巴细胞是HIV感染最主要的靶细胞，HIV感染人体后，出现CD４＋T淋巴细胞进行性减少，CD４＋/CD８＋T淋巴细胞比值倒置，细胞免疫功能受损。

目前常用的CD４＋T淋巴细胞亚群检测方法为流式细胞术，可以直接获得CD４＋T淋巴细胞数绝对值，或通过白细胞分类计数后换算为CD４＋T淋巴细胞绝对数。

CD４＋T淋巴细胞计数的临床意义：了解机体免疫状态和病程进展、确定疾病分期、判断治疗效果和HIV感染者的临床并发症。

33HIV核酸检测

感染HIV以后，病毒在体内快速复制，血浆中可检测出病毒RNA(病毒载量)，一般用血浆中每毫升HIV-RNA的拷贝数或每毫升国际单位(IU/ml)来表示。

测定病毒载量的常用方法有逆转录PCR、核酸序列依赖性扩增技术和实时荧光定量PCR扩增技术。病毒载量测定的临床意义为预测疾病进程、评估治疗效果、指导治疗方案调整，也可作为HIV感染诊断的补充试验，用于急性期/窗口期诊断、晚期患者诊断、HIV感染诊断和小于18月龄的婴幼儿HIV感染诊断。

34HIV基因型耐药检测

HIV耐药检测结果可为艾滋病治疗方案的制订和调整提供重要参考。出现HIV耐药，表示该感染者体内病毒可能耐药，同时需要密切结合临床情况，充分考虑HIV感染者的依从性?对药物的耐受性及药物的代谢吸收等因素进行综合评判。改变抗病毒治疗方案需要在有经验的医师指导下才能进行。HIV耐药结果阴性，表示该份样品未检出耐药性，但不能确定该感染者不存在耐药情况。

耐药检测方法包括基因型和表型检测，目前国内外多以基因型检测为主。

在以下情况进行HIV基因型耐药检测：HAART后病毒载量下降不理想或抗病毒治疗失败需要改变治疗方案时；进行HAART前(如条件允许)。对于抗病毒治疗失败者，耐药检测在病毒载量拷贝/ml且未停用抗病毒药物时进行，如已停药需在停药４周内进行基因型耐药检测。

4发病机制

HIV主要侵犯人体的免疫系统，包括CD４＋T淋巴细胞、单核巨噬细胞和树突状细胞等，主要表现为CD４＋T淋巴细胞数量不断减少，最终导致人体细胞免疫功能缺陷，引起各种机会性感染和肿瘤的发生。

在临床上可表现为典型进展、快速进展和长期缓慢进展３种转归。影响HIV感染临床转归的主要因素有病毒、宿主免疫和遗传背景等。需要注意的是，我国男男性行为感染HIV者病情进展较快，感染后多数在４～５年进展到艾滋病期。

人体通过固有免疫和适应性免疫应答对抗HIV的感染。

绝大多数患者经高效联合抗反转录病毒治疗(HAART，抗反转录病毒治疗)后，HIV所引起的免疫异常改变能恢复至正常或接近正常水平，即免疫功能重建，包括CD４＋T淋巴细胞数量和免疫功能的恢复。

5临床表现与分期

从初始感染HIV到终末期是一个较为漫长复杂的过程，在这一过程的不同阶段，与HIV相关的临床表现也是多种多样的。根据感染后临床表现及症状、体征，HIV感染的全过程可分为急性期、无症状期和艾滋病期；但因为影响HIV感染临床转归的主要因素有病毒、宿主免疫和遗传背景等，所以在临床上可表现为典型进展、快速进展和长期缓慢进展３种转归，出现的临床表现也不同。

51急性期

通常发生在初次感染HIV后２～４周。部分感染者出现HIV病毒血症和免疫系统急性损伤所产生的临床表现。大多数患者临床症状轻微，持续１～３周后缓解。临床表现以发热最为常见，可伴有咽痛、盗汗、恶心、呕吐、腹泻、皮疹、关节疼痛、淋巴结肿大及神经系统症状。

此期在血液中可检出HIV-RNA和ｐ24抗原，而HIV抗体则在感染后２周左右出现。CD４＋T淋巴细胞计数一过性减少，CD４＋/CD８＋T淋巴细胞比值亦可倒置。部分患者可有轻度白细胞和血小板减少或肝功能异常。快速进展者在此期可能出现严重感染或者中枢神经系统症状体征及疾病。

52无症状期

可从急性期进入此期，或无明显的急性期症状而直接进入此期。此期持续时间一般为６～８年。其时间长短与感染病毒的数量和型别、感染途径、机体免疫状况的个体差异、营养条件及生活习惯等因素有关。在无症状期，由于HIV在感染者体内不断复制，免疫系统受损，CD４＋T淋巴细胞计数逐渐下降。可出现淋巴结肿大等症状或体征，但一般不易引起重视。

53艾滋病期

为感染HIV后的最终阶段，患者CD４＋T淋巴细胞计数多个/μl，HIV血浆病毒载量明显升高。此期主要临床表现为HIV相关症状、体征及各种机会性感染和肿瘤。

HIV感染后相关症状及体征：主要表现为持续１个月以上的发热、盗汗、腹泻；体重减轻10％以上。部分患者表现为神经精神症状，如记忆力减退、精神淡漠、性格改变、头痛、癫痫及痴呆等。另外，还可出现持续性全身性淋巴结肿大，其特点为：(1)除腹股沟以外有两个或两个以上部位的淋巴结肿大；(2)淋巴结直径≥1cm，无压痛，无粘连；(3)持续３个月以上。

6诊断标准

诊断原则：HIV/AIDS的诊断需结合流行病学史(包括不安全性生活史、静脉注射毒品史、输入未经HIV抗体检测的血液或血液制品、HIV抗体阳性者所生子女或职业暴露史等)，临床表现和实验室检查等进行综合分析，慎重做出诊断。成人、青少年及18月龄以上儿童，符合下列一项者即可诊断：(1)HIV抗体筛查试验阳性和HIV补充试验阳性(抗体补充试验阳性或核酸定性检测阳性或核酸定量大于拷贝/ml)；(2)HIV分离试验阳性。18月龄及以下儿童，符合下列一项者即可诊断：(1)为HIV感染母亲所生和HIV分离试验结果阳性；(2)为HIV感染母亲所生和两次HIV核酸检测均为阳性(第二次检测需在出生６周后进行)；(3)有医源性暴露史，HIV分离试验结果阳性或两次HIV核酸检测均为阳性。

61急性期的诊断标准

患者半年内有流行病学史或急性HIV感染综合征，HIV抗体筛查试验阳性和HIV补充试验阳性。

62无症状期的诊断标准

有流行病学史，结合HIV抗体阳性即可诊断。对无明确流行病学史但符合实验室诊断标准的即可诊断。

63艾滋病期的诊断标准

成人及15岁(含15岁)以上青少年，HIV感染加下述各项中的任何一项，即可诊为艾滋病或者HIV感染，而CD４＋T淋巴细胞数个/μl，也可诊断为艾滋病。(1)不明原因的持续不规则发热38℃以上，１个月；(2)腹泻(大便次数多于３次/d)，１个月；(3)６个月之内体重下降10％以上；(4)反复发作的口腔真菌感染；(5)反复发作的单纯疱疹病毒感染或带状疱疹病毒感染；(6)肺孢子菌肺炎(PCP)；(7)反复发生的细菌性肺炎；(8)活动性结核或非结核分枝杆菌病；(9)深部真菌感染；(10)中枢神经系统占位性病变；(11)中青年人出现痴呆；(12)活动性巨细胞病毒感染；(13)弓形虫脑病；(14)马尔尼菲篮状菌病；(15)反复发生的败血症；(16)皮肤黏膜或内脏的卡波西肉瘤、淋巴瘤?15岁以下儿童，符合下列一项者即可诊断：HIV感染和CD４＋T淋巴细胞百分比25％(12月龄)，或20％(12～36月龄)，或15％(37～60月龄)，或CD４＋T淋巴细胞计数个/μl(５～14岁)；HIV感染和伴有至少一种儿童艾滋病指征性疾病。

7机会性感染

71肺孢子菌肺炎

诊断

（1）亚急性起病，呼吸困难逐渐加重，伴有发热、干咳、胸闷，症状逐渐加重，严重者发生呼吸窘迫；(2)肺部阳性体征少，或可闻及少量散在的干湿啰音，体征与疾病症状的严重程度往往不成比例；(3)胸部Ｘ线检查可见双肺从肺门开始的弥漫性网状结节样间质浸润，肺部CT显示双肺毛玻璃状改变，13％～18％的患者同时合并细菌或分枝杆菌感染，肺部影像学可有相应表现；(4)血气分析提示低氧血症，严重病例动脉血氧分压明显降低，常在60mmHg以下；(5)血乳酸脱氢酶常mg/L；(6)确诊依靠病原学检查如痰液或支气管肺泡灌洗/肺组织活检等发现肺孢子菌的包囊或滋养体。

（1）对症治疗：卧床休息.给予吸氧。注意水和电解质平衡。（2）病原治疗：首选复方磺胺甲噁唑：(SMZ-TMP)，轻中度患者口服甲氧苄胺嘧啶(TMP)15～20mg/(kg·d)，磺胺甲噁唑(SMZ)75～ｍｇ/(kg·d)，分３～4次用，疗程21d，必要时可延长疗程。重症患者给予静脉用药，剂量同口服。SMZ-TMP过敏者可试行脱敏疗法。替代治疗：克林霉素～ｍｇ，静脉滴注，每８小时１次，或mg口服，每６小时１次；联合应用伯氨喹15～30ｍｇ，口服，１次/d，疗程21d。氨苯砜mg，口服，１次/d；联合应用TMP～ｍｇ，口服，２～3次/d，疗程,21ｄ。或喷他脒，３～４mg/kg，１次/d，缓慢静脉滴注(60min以上)，疗程21d。(3)糖皮质激素治疗：中重度患者(动脉血氧分压70mmHg或肺泡-动脉血氧分压差35mmHg)，早期(72ｈ内)可应用糖皮质激素治疗，泼尼松40mg口服，２次/d，５d，之后改为20mg口服,2次/d，５d，20mg，１次/d，至疗程结束；静脉用甲泼尼龙剂量为上述泼尼松的75％。(4)辅助通气：如患者进行性呼吸困难明显，可给予辅助通气。(5)HAART：尽早进行HAART，通常在抗PCP治疗的２周内进行。

预防：

(1)预防指征：CD４＋T淋巴细胞计数个/μl的成人和青少年，包括孕妇及接受HAART治疗者。(2)药物选择：首选SMZ-TMP，一级预防为1片/d(１片剂量０.48g)，二级预,2片/d若患者对该药不能耐受或者过敏，替代药品有氨苯砜。PCP患者经HAART治疗使CD４＋T淋巴细胞增加到个/μl并持续≥6个月时，可停止预防用药。如果CD４＋T淋巴细胞计数又降低到个/μl时，应重新开始预防用药。

72结核病

诊断

结核病可发生在任何CD４＋T淋巴细胞计数水平的艾滋病患者。艾滋病合并结核病的诊断需要结合临床表现、辅助检查、病理学检查以及影像学检查结果来进行综合判断，尤其要注意的是，发生于HIV感染者的结核病在临床表现以及诊断方面有其自身特点，不能将一般结核病的诊断方法简单地套用于艾滋病合并结核病的诊断中，在进行诊断时应注意患者的免疫功能状态，CD４＋T淋巴细胞计数较高患者的表现与普通结核病患者类似，而CD４＋T淋巴细胞计数低的患者常表现为肺外结核病。抗酸染色涂片和培养仍是确诊结核病的主要方法。

治疗

艾滋病患者结核病的治疗原则与非艾滋病患者相同，但抗结核药物使用时应注意与抗病毒药物之间的相互作用及配伍禁忌。治疗药物：异烟肼、利福平、利福布汀、乙胺丁醇、吡嗪酰胺，根据情况也可选用对氨基水杨酸钠、阿米卡星、喹诺酮类抗菌药物及链霉素等。药物剂量及主要不良反应见表１。

所有合并结核病的HIV感染者无论CD４＋T淋巴细胞计数水平均应接受HAART。鉴于免疫炎性反应重建综合征(IRIS)即便出现也很少导致死亡，目前主张尽早HAART。对于艾滋病合并结核病患者均建议先给予抗结核治疗，之后再启动HAART。对于CD４＋T淋巴细胞50个/μl的严重免疫缺陷的患者，建议在抗结核２周内开始HAART；对于CD４＋T淋巴细胞≥50个/μl的患者，建议在8周内尽快启动HAART。HIV感染孕妇合并活动性结核病，为了母亲健康和阻断HIV母婴传播，HAART也应尽早进行。如合并耐药结核病(包括多重耐药结核病或广泛耐药结核病)，在确定结核分枝杆菌耐药使用二线抗结核药物后２～４周内开始HAART。对于合并活动性结核病的儿童无论CD４＋T淋巴细胞水平多少均建议在抗结核后８周内尽早启动HAART。对于中枢神经系统结核病患者，早期启动HAART发生IRIS的风险较高，需注意严密观察，这类患者启动HAART的最佳时机尚未明确。对于合并结核病的患者，需密切监测药物不良反应并注意药物间相互作用，必要时调整抗病毒或抗结核药物的剂量，进行血药浓度监测。

预防

如患者结核潜伏感染相关检测结果为阳性，可用以下方案进行干预。优选方案：异烟肼ｍｇ,１次/d，口服，共９个月；或异烟肼，２次/周，每次mg，口服，共用９个月。联合使用维生素Ｂ６可减少周围,神经炎发生(25mg/d，口服，用至预防用药疗程结束)。替代方案：利福平mg，１次/d，口服，连用４个月；或口服利福布汀，连用4个月(剂量依据HAART用药不同而具体调整)。在进行预防性化疗之前应注意排除活动性结核病的可能。

73非结核分枝杆菌感染

艾滋病患者可并发非结核分枝杆菌感染。其中主要为鸟胞内分枝杆菌复合体(MAC)感染。

诊断

治疗

预防

74巨细胞病毒感染

巨细胞病毒(CMV)感染是艾滋病患者最常见的疱疹病毒感染，可分为CMV血症和器官受累的CMV病。CMV可侵犯患者多个器官系统，包括眼睛、肺、消化系统、中枢神经系统等，其中ＣＭＶ视网膜脉络膜炎是艾滋病患者最常见的CMV感染。

CMV视网膜脉络膜炎的诊断和治疗

其他部位CMV感染的诊断和治疗

75单纯疱疹和水痘带状疱疹病毒感染

76形虫脑病

77真菌感染

8抗反转录病毒治疗

81治疗目标

降低HIV感染的发病率和病死率、减少非艾滋病相关疾病的发病率和病死率，使患者获得正常的期望寿命，提高生活质量；最大程度地抑制病毒复制使病毒载量降低至检测下限并减少病毒变异；重建或者改善免疫功能；减少异常的免疫激活；减少HIV的传播、预防母婴传播。

82国内现有抗反转录病毒药物介绍

目前国际上共有６大类30多种药物(包括复合制剂)，分别为核苷类反转录酶抑制剂(NRTIs)、非核苷类反转录酶抑制剂(NNRTIs)、蛋白酶抑制剂(PIs)、整合酶链转移抑制剂(INSTIs)、膜融合抑制剂(FIs)及CCR５抑制剂。国内的抗反转录病毒治疗药物有NRTIs、NNRTIs、PIs、INSTIs以及Fｉs５大类(包含复合制剂)，见表３。

83成人及青少年抗病毒治疗时机与方案

成人及青少年开始抗反转录病毒治疗的时机

一旦确诊HIV感染，无论CD４＋T淋巴细胞水平高低，均建议立即开始治疗。在开始HAART前，一定要取得患者的配合和同意，教育患者保持良好的服药依从性；如患者存在严重的机会性感染和既往慢性疾病急性发作期，应参考前述机会性感染控制病情稳定后开始治疗。启动HAART后，需终身治疗。

成人及青少年初始HAART方案

初治患者推荐方案为２种NRTIs类骨干药物联合第三类药物治疗。第三类药物可以为NNRTIs或者增强型PIs(含利托那韦或考比司他)或者INSTIs；有条件的患者可以选用复方单片制剂。基于我国可获得的抗病毒药物，对于未接受过HAART的患者推荐及替代方案见表４。

84特殊人群抗病毒治疗

儿童

HIV感染儿童应尽早开始HAART，如果没有及时HAART，艾滋病相关病死率在出生后第１年达到20％～30％，第２年可以超过50％。

1HIV感染儿童抗病毒治疗时机与方案：见表５，６。

2HIV感染儿童的抗病毒治疗效果监测：(1)病毒载量是衡量HAART效果的首要检测指标，治疗6个月后，每年或怀疑治疗失败时检测；(2)CD４＋Ｔ淋巴细胞可作为监测HAART效果的另一项有益的指标，每３～６个月检测１次，但其本身不能确定治疗成功或失败；(3)临床监测是儿童抗病毒治疗效果监测的必要部分，每次随访都应进行身高、体重、生长发育标志检测及依从性监测。

3儿童初治失败的处理：(1)初治NNRTI方案失败，换用多替拉韦(DTG)或含激动剂的PI＋２NRTIs[含激动剂的PI首选洛匹那韦/利托那韦(LPV/r)]；(2)初治LPV/r方案失败，换用DTG＋２NRTIs，DTG不可及时，则换成拉替拉韦(RAL)＋２NRTIs；如果DTG和RAL均不可及，３岁以下儿童则维持原方案并进行依从性指导，３岁以上儿童可改为NNTRI＋２NRTIs，NNTRI首选依非韦伦(EFV)；(3)治疗失败后NRTIs的替换，阿巴卡韦(ABC)或富马酸替诺福韦二吡呋酯片(TDF)更换为齐多夫定(AZT)，AZT更换为TDF或ABC。

孕妇

哺乳期妇女

合并结核分枝杆菌感染者

静脉药物依赖者

合并HBV感染者

85抗病毒治疗监测

在抗病毒治疗过程中要定期进行临床评估和实验室检测，以评价治疗的效果，及时发现抗病毒药物的不良反应，以及是否产生病毒耐药性等，必要时更换药物以保证抗病毒治疗的成功。

疗效评估

HAART的有效性主要通过病毒学指标、免疫学指标和临床症状三方面进行评估，其中病毒学指标为最重要的指标。(1)病毒学指标：大多数患者抗病毒治疗后血浆病毒载量４周内应下降１个log以上，在治疗后的３～６个月病毒载量应达到检测不到的水平。(2)免疫学指标：在HAART后１年，CD４＋T淋巴细胞数与治疗前相比增加了30％或增长个/μl，提示治疗有效。(3)临床症状：反映抗病毒治疗效果的最敏感的一个指标是体重增加，对于儿童可观察身高、营养及发育改善情况。机会性感染的发病率和艾滋病的病死率可以明显降低。在开始HAART后最初的３个月出现的机会性感染应与IRIS相鉴别。

病毒耐药性检测

病毒耐药是导致抗病毒治疗失败的主要原因之一，对抗病毒疗效不佳或失败者可行耐药检测。

抗病毒药物的不良反应及耐受性影响患者的服药依从性，进而影响抗病毒治疗的成败，所以适时监测并及时处理药物的不良反应对于提高治疗效果至关重要(表７)。

特殊人群(如儿童、妊娠妇女及肾功能不全患者等)用药在条件允许情况下可进行治疗药物浓度监测(TDM)。

86换药标准和治疗失败患者的抗病毒治疗

病毒学失败的定义：在持续进行HAART的患者中，开始治疗(启动或调整)48周后血浆HIV-RNA持续拷贝/ｍｌ；或病毒学反弹：在达到病毒学完全抑制后又出现HIVRNA≥拷贝/ｍｌ的情况。出现病毒学失败时应首先评估患者的治疗依从性、药物-药物或药物-食物相互作用；尤其依从性是治疗成败的决定因素。治疗失败患者方案的选择原则是更换至少２种，最好３种具有抗病毒活性的药物(可以是之前使用的药物种类中具有抗病毒活性的药物)；任何治疗方案都应包括至少一个具有完全抗病毒活性的增强PIｓ加用一种未曾使用过的药物(如INSTs、FIs)。

87药物相互作用

常见抗病毒治疗药物因为其药物代谢途径、毒副作用等特点，与很多其他种类药物产生药物相互作用。临床中要密切