导读又到总结早餐病例时。早餐病例制度已经运行将近两个月，有越来越多的热心群友提供珍贵的病例，有专门的团队负责整理。不管是出题方，还是答题方，都有很多进步。坑越来越少，命中率越来越高，讨论的亮点频频出现。今天我们回顾一下8月26日至8月30日这一星期的早餐病例吧。由于内容较多，本期内容分两次进行介绍，昨天介绍了本期内容的上半部分，今天继续介绍下半部分。

本次病例整理：李凯（医院）

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8月29日（病例提供：医院，刘医院，汪医院。整理：孟庆贵。审校：梁新明，申永国，黄波涛）

女患，15岁，主因双眼上翻，下颌阵挛2天来诊，伴发热，体温38-39度，发作性左侧上下肢、左侧口角强直-阵挛。入院查体：记忆力较前明显下降,左侧肢体轻偏瘫（左上肢4+，左下肢5-）。

答案：Rasmussen脑炎

下面是刘新建老师和张龙老师的精彩解读：

2年后，行“右侧额叶病变切除+右前颞叶切除+皮层热灼术”，持续3个月无发作。随后再次发作，表现为：间断出现左上肢或左下肢强直-阵挛（每次数秒至十余秒）。1年后出现左侧面肌、左手指、左脚趾呈近持续性抖动，清醒期明显，睡眠中基本消失。

诊断依据：①右侧半球；多灶性，轻偏瘫，认知下降；②视频脑电图(VEEG)：EPC，PET：右侧半球代谢减低；抗癫痫药物疗效差；③术后病理：脑组织小胶质细胞和T细胞浸润。

Rasmussen脑炎：为单侧性大脑半球受累为主的进展性疾病，常规抗癫痫药物治疗无效，局灶性发作为其主要特点，部分性癫痫持续状态（EPC）为其发作的主要表现形式，多伴有受累侧半球相关的运动和认知功能减退。RE主要的病理特点：局限于受累大脑半球的炎性疾病，以T细胞浸润、小胶质细胞增生、小胶质结节形成，以及随后出现的神经元脱失、星形细胞增生等为主要表现形式。MRI特点岛叶及岛叶周围出现轻度局灶性大脑皮质萎缩；同侧脑室扩大；大脑皮质和（或）皮层下T2和FLAIR像的高信号；尾状核头部信号增高或萎缩。在上述改变未发生之前可先出现一过性大脑皮质局部肿胀。

EPC定义：基于临床症状学的定义:EPC是自发的某个局限部位受累的规律或不规律的阵挛样肌肉抽搐；可能被感觉或动作刺激加重；持续时间至少1小时，最长间隙期不超过10秒钟。（-，Koshewnikow首次报道4例患者部分癫痫持续状态伴受累部位轻瘫。EPC不同于普通癫痫：无扩散趋势，通常不能自限。）

EPC症状学：典型临床症状为重复的肌阵挛伴偏瘫（或其他皮层性神经功能缺损，少见）；受累肢体的发作形式单一，简单、短暂；肌肉抽搐规律或不规律；远端肌群比近端肌群更易受累；感觉刺激或精神紧张可增加肌肉抽搐的振幅和频率；上肢比下肢更易受累；睡眠中持续存在，可能程度减轻但并不停止；平均90次/分钟（1.5Hz）；尚无文献报告哪一侧肢体更易受累。

男，41，头痛头晕3个月。

答案：结核性肉芽肿

又是非常丰富的影像学资料。乍一看又像是个大瘤子，鉴别脱髓鞘假瘤。

灌注成像，病灶这一块有高有低，像是病灶核心有点高灌注，水肿的地方低灌注。波谱也只能提示神经元受损，有一点脂质波，没有很强的特异性。DWI高，似乎支持淋巴瘤。没想到结果出来却是结核性肉芽肿。

复习一下脑结核性肉芽肿（也称结核瘤）的影像特点：

圆形或分叶样结节，CT呈等密度、稍高密度或混杂密度。核磁上T1等信号或低信号，T2新鲜病灶可呈稍高信号，老病灶常呈低信号。

中心干酪样坏死的信号变化取决于坏死物内水的含量及蛋白质、脂质浓度，可呈长T1、长T2，等T1、长T2信号，等T1、短T2信号改变。

可有伴中至重度水肿。增强扫描可呈结节样或环形强化。CT上可表现为中心钙化、环以周围增强，称为靶征。

一般总感觉结核性肉芽肿似乎比较小，没想到也遇到这种长的比较大和其他肿瘤相似的。今后要注意鉴别。

男患，12岁，发作性四肢无力，再发3天。主要表现：无明显诱因四肢无力，双下肢不能抬起，双上肢可抬起，但不能持物，持续约3小时后自行缓解，缓解期无不适。

答案：静脉畸形（venousmalformation），也称为脑发育性静脉畸形（cerebraldevelopmentalvenousanomalies）

这个比较考眼力：DWI可见端倪,箭头处为引流静脉。

不过这个疾病，上个星期刚刚学习过，所以大家比较熟悉，纷纷一针见血的猜中

脑发育性静脉畸形是最常见的脑血管畸形。常在CT、核磁检查时偶然发现。多数情况下为良性病程，个别情况下可伴临床症状，包括癫痫、局灶性神经功能障碍如运动感觉障碍、头痛、引起颅内出血相关症状等。可伴其他血管畸形，最常见的为海绵状血管瘤（12%-40%）。

典型征象：水母头征，由很多较细的髓静脉组成，这些髓静脉的血液汇入较粗的引流静脉。SWI和CT/MRI增强扫描尤为明显，其他核磁序列和CT平扫亦有可能显示。

不知道是不是前一天成功猜出梅毒尝到甜头，有的群友趁胜追击，第一个病例仍然押宝梅毒。可惜纷纷跳进了坑里。第二个，以前讨论的太少了。估计以后会想到的。第三个，上周刚刚学习过，准确率高的惊人。

8月30日（病例提供：医院神经内科。整理：李惠明。审校：梁新明，申永国，黄波涛）

77岁男性，发热2天，嗜睡1天。查体：嗜睡，呼之能应，不能回答问题，不能按指令完成相应动作，肌力肌张力不能配合。

答案：化脓性脑室炎

补充图片，DWI也证实T2、FLAIR上四脑室、侧脑室似有液平的地方，是积脓。

绿色无坑，充分体现一个临床病例的特点，急性起病，发烧，神经功能缺损。影像上脑室增大，T2、FLAIR上四脑室似有积脓，室管膜高信号。很多人都猜对了。

74岁男性发热、头痛伴食欲下降1月。

补充病史：既往有皮肌炎，长期服用激素。

答案：脑脓肿

也是发烧，病程稍长。但影像上比较典型，T2、FLAIR高信号的地方，DWI也是高信号，提示脓肿。如果配上增强扫描就更理想了。病史中一是发热，二是有免疫抑制的因素，也提示感染性疾病。

19岁,女性,头晕1年余。既往口吃，智力稍低下。查体：无明显阳性体征。

答案：Dandy-Walker畸形（变异型）

Dandy-Walker畸形典型三联征：小脑蚓部发育不良+四脑室囊样扩张+后颅窝扩大。

Dandy-Walker畸形可合并其他异常，70-90%可合并脑积水。

三联征不全，只有前两联，没有后颅窝扩大时，称为Dandy-Walker变异型。

该病例后颅窝扩张并不明显,应该符合Dandy-Walker变异型。虽然到了周五，大家热情不减。有理有据的分析，不管是对是错，总是会有收获。

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