白癜风是哪个部位开始 http://pf.39.net/bdfyy/bdfhl/150627/4646121.html

抗N-甲基-D-天冬氨酸受体(NMDAR)脑炎是最常见的自身免疫性脑炎(AE)，约占目前所有脑炎的21%，研究表明AE的发病率已超过病毒性脑炎。抗NMDAR脑炎的发病年龄从2个月至90岁不等，平均年龄为21岁，儿童和成年女性为好发人群。抗NMDAR脑炎患者的血清和/或脑脊液(CSF)可检测到GluN1亚基的自身抗体IgG，其被认为是导致抗NMDAR脑炎病理改变的重要成分，但最近的研究表明有相当一部分比例(10%~20%)的正常人群血清中NMDAR抗体(IgG、IgM或IgA)阳性，且随着年龄增大比例显著增加，可能原因是NMDAR抗体可由流感病毒感染或慢性生活压力刺激产生，随着年龄的增长暴露于相关刺激物的机会也越多。鉴于NMDAR抗体在人群血清中的高阳性率，有学者指出“抗NMDAR脑炎”或许不是某一种具体的疾病，而是包括了NMDAR抗体存在的所有脑部炎症。研究提示NMDAR抗体能引起慢性疾病(痴呆、精神病、不明原因的癫痫、性格改变)和急性疾病(抗NMDAR脑炎)，但其具体机制不明，仍需进一步的研究确证NMDAR抗体的病理机制。

抗NMDAR脑炎初期可无症状或仅有呼吸道或消化道感染症状，1~2周后可出现过度运动，典型表现为面、肢体、躯干的不自主运动或者手足徐动症，后期可逐渐出现精神失常、认知下降、癫痫发作和自主神经系统异常症状。抗NMDAR脑炎近半数患者对一线免疫治疗反应良好，但仍有少部分患者在接受更强的免疫抑制治疗后仍遗留严重的神经系统后遗症，如认知下降、肢体活动障碍、癫痫等。既往研究证实早期免疫治疗是改善预后的手段，但由于中枢神经系统症状的复杂性和早期症状的不典型，使得该疾病的早期识别和确诊一直是临床棘手的难题。

现本文从其治疗和预后方面做一综述，以期推进诊疗进展。借鉴于国外的指南，年国内发表了AE诊治的专家共识，至目前为止多种免疫手段均尝试应用于AE的治疗，主要的治疗方案包括以下几个方面：

一

免疫治疗

免疫治疗是目前减少自身抗体产生和缓解其病理改变的有效手段，一线免疫治疗中，优先选用血浆置换联合大剂量激素冲击，研究指出其比应用静脉丙种球蛋白更能有效改善预后，但无论是丙种球蛋白还是血浆置换都无法减少已经浸润进CNS的浆细胞，仍有近50%的抗NMDAR脑炎患者对一线免疫治疗耐受。

若一线治疗10~14d患者临床症状改善不显著，即可升级二线治疗，意识下降、自主神经症状和ICU治疗都是需要升级免疫治疗的指征，早期应用二线治疗能明显改善预后、降低复发率。在这些难治性病例中，约有50%患者对二线治疗如抗CD20单克隆抗体(利妥昔单抗)和环磷酰胺敏感，其中，利妥昔单抗对儿童患者的改善效用更显著。吗替麦考酚酯和咪唑硫嘌呤等口服免疫抑制药物在抗体阴性和激素依赖的自身免疫性脑炎中有一定的应用价值。IL-6抑制剂托珠单抗和鞘内注射甲氨蝶呤也可在一线和二线免疫治疗失败后作为进一步的治疗措施。蛋白酶抑制剂硼替佐米、抗CD52单克隆抗体阿仑单抗和低剂量IL-2在难治性病例的应用上也有极大的前景，但仍需更多的研究深入评价其功效和相应的不良反应。免疫治疗的时间通常长达一年甚至更久，免疫治疗的疗程主要取决于临床症状而不是抗体滴度。

二

诱因治疗

在肿瘤发现后及时手术切除能够显著缓解症状并降低脑炎复发率，因而对于年长儿尤其大于12岁的青少年，要行腹部B超和MRI排除肿瘤尤其是卵巢畸胎瘤，即使在疾病早期未发现合并肿瘤也应在24个月内长期随访。对于年幼儿，肿瘤的发病率相对低很多，感染成为最主要的致病因素，病毒、寄生虫和不典型病原体是潜在的诱发因素，病原体的清除是免疫治疗成功的关键。

三

对症治疗

抗NMDAR脑炎患者的临床症状控制一直是棘手的难题，躁狂、妄想和紧张症等精神症状不仅严重影响患者和家属的生存质量，且干扰正常的诊治流程。抗精神病药如苯二氮卓类和电休克疗法可以控制行为紊乱、情绪异常等，但由于其存在严重的不良反应并易与一线治疗药物产生相互作用，应用时仍需谨慎。对于伴随有明显兴奋激越的患者，非典型神经安定药如奥氮平是优先选择。锂剂和丙戊酸可应用于躁狂症状的控制，并且丙戊酸对伴随有舞蹈症状和运动障碍的患者亦有良好的效用。左乙拉西坦、丙戊酸、氯硝西泮、托吡酯和拉莫三嗪等常规抗癫痫药被用于控制患者的癫痫发作，但仍有一部分患者对传统抗癫痫药耐受，6%~20%会发展成癫痫持续状态，此时，可使用丙泊酚或者咪达唑仑静脉维持治疗。中枢性低通气综合征和自主神经失调是收治ICU的常见原因，需临床医生及时发现，并予呼吸机辅助通气、心肺复苏、安装起搏器等支持治疗。

四

预后

抗NMDAR脑炎的恢复过程缓慢，可长达18个月，并且2年内的复发概率是12%。在一项对抗NMDAR脑炎患儿长达3年7个月的随访研究中，约55%的患儿在经过治疗后恢复良好，但仍有约45%的患儿遗留不同程度的后遗症，包括注意力、记忆力和执行能力的下降以及癫痫发作。而在另一项大型的病例研究中，随访2年时患儿完全康复率可达到75%，病死率也从最初的25%降至7%，死亡原因常为心脏停搏、急性呼吸窘迫、癫痫持续状态等。ICU治疗、认知损伤、意识下降、记忆障碍及发病年龄小都是预后不良的危险因素，而早期免疫治疗及早期应用二线治疗能最大程度地改善预后。

抗NMDAR脑炎是首发的癫痫持续状态最常见的病因，对于具有急剧的行为改变、癫痫发作和运动障碍的儿童都要考虑抗NMDAR脑炎，对于同时表现出多种症状的患儿也要首先考虑抗NMDAR脑炎。患儿CSF改变无特异性，在疾病早期抗体检测的敏感性欠佳，尚需更特异的标志物来指导早期诊断。EEG背景慢波和GRDA的出现极大概率提示抗NMDAR脑炎的诊断，rs-fMRI可以在MRI正常时检测到脑功能的改变从而提供诊断依据。FDG-PET/CT的特异性改变对诊疗的应用价值仍需进一步临床验证。激素免疫治疗仍是首选的治疗方案，但难治性病例进一步的免疫治疗手段有限，新型免疫抑制剂的治疗效用尚需更多的临床试验验证。成人的诊断标准和治疗方案在儿童患者的应用效能也尚待商榷，临床上需考虑患儿特殊的发育阶段，制定更为适宜的诊疗方案。

文章来源：王燕菲.儿童抗NMDAR脑炎诊治进展[J].国际儿科学杂志,,47(09):-.

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