病例回顾
让我们做一下病例重温..果果酱病例
给这位呼吸困难患者下个诊断
患者年龄中老年，具体不详。
简要病史近2天出现呼吸困难，无胸痛等其他不适。
既往史否认「慢阻肺、结核、哮喘」病史，否认「高血压、冠心病、糖尿病」病史。
查体体温未测，心率96次/分，BP：/80mmHg，R：29次/分。神志清，精神差，双肺呼吸音粗，可闻及哮鸣音，无湿罗音，余无明显异常。
辅助检查BNP正常血气分析提示呼吸性碱中毒
治疗患者来院后予以喘定0.5g，甲强龙80mg，泮托拉唑40mg，呼吸困难无好转。入院后1小时患者频发吐白色泡沫痰，每次量少，伴间歇烦躁。予以咪达唑仑5mg静推效差。
最终诊断狂犬病
病例后续本病例是真实的，来自丁香园的烛影摇红前辈，病史及分析是根据帖子进行修改和整理的。
患者来诊后8小时在强镇静情况下行腰穿，脑脊液澄清透明，压力正常，脑脊液常规生化抗酸染色墨汁染色，细胞学均正常。先后请神经科3次会诊，呼吸科2次会诊，均无明确诊断意见。
该患者在治疗过程中，镇静药物效果欠佳，为了做个腰穿，我在10分钟内用了20mg的咪达唑仑静推未能实现镇静，接下来给了冬眠，结果无效。只好在4个家属的按压之下，做了腰穿留取了标本送检。该患者在用大量镇静药物后，血气从呼碱回复正常。
治疗中间歇谵妄状态，神经系统查体始终无阳性体征，呼吸科会诊意见是甲强龙的副作用可能。
呼吸系统、胸和纵隔异常较大剂量糖皮质激素给药时伴发持续性呃逆
神经内科三位大夫会诊过后，第一个认为脑炎可能，建议腰穿；第二个认为由于肺部有问题，认为存在结核中枢感染的可能，考虑腰穿结果再说；第三个觉得可能是精神障碍。
就在我头疼这个哮喘究竟为什么这么顽固的时候，琢磨着不行咱再雾化下，再不行就来个传说中的因为哮喘上呼吸机的时候，来了个尿潴留的女同志，要来导尿，我们抢救室是大房间，各个床之间有布帘子，需要的时候隔开，该女患者一进来就躺在了这个哮喘患者的旁边，护士就只好拉帘子导尿了。
在拉帘子带起风的时候，那位“哮喘”的患者明显的恐惧躲避，我拿着一张胸片跑去对着他狠狠的扇了一下，还是那样的反应。我又拿手电筒对着他照了一下，他继续惊恐状，目露凶光。
我赶紧跑去问他儿子，近期是不是被狗咬了。儿子回答，20天前被咬了啊。于是真相大白，通知传染病院来接人。
患者来诊后我们一度考虑狂犬病或破伤风，但是反复追问，患者及家属均否认被犬咬伤或抓伤过。后来患者出现躁狂抓人打人，而且出现明显的怕风怕水症状，后患者躁狂的时候把家属划伤，我们跟家属交待病情说，如果确实有狗咬伤史，最好还是承认吧。目前高度怀疑狂犬病，抓伤你们几个是要处理的，否则万一他确诊，你们会被传染。结果家属又嘀嘀咕咕了一阵，终于承认患者曾被自己家的狗咬过。
至此诊断基本明确——狂犬病，后医院，死亡。
诊断思路患者没有高血压等病史，肺部无湿罗音，咳白色痰，以上证据均不支持心源性因素，可以考虑如下鉴别诊断。
气管异物
患者查体双肺哮鸣音，无湿罗音，且为呼吸性碱中毒。首先考虑哮喘，但既往无反复发作病史，激素治疗不缓解，不支持该可能性。
需与左心衰竭引起的呼吸困难鉴别。
有机磷中毒神志，瞳孔，皮肤无异常，白色泡沫痰，可能是慢性有机磷中毒，但没有其他部位的胆碱能体征，因此不支持该诊断，但暂不排除其它物质中毒的可能。
过敏性喘憋
未叙过敏接触史及过敏史，激素治疗后疗效差，不支持该诊断。
中枢性疾病
引起呼吸性碱中毒的疾病还应考虑中枢神经系统，伴有间歇烦躁，考虑病毒性脑炎，但没有发热及前驱感染史，暂时不支持该诊断。
如果患者存在免疫抑制，也并不是不可能，比如巨细胞病毒性脑炎。
爆发型结核性脑膜炎
左肺结核病灶，使用激素后，结核播散，侵犯脑膜，出现突然发热抽搐。
化脓性脑膜炎
突发发热，血象高，昏迷抽搐，左肺感染症象
流行性乙型脑炎
小儿青少年多见，但成人也偶有患病。有明显的季节性，主要在7～9三个月，发病急骤，突然发热、头痛、呕吐、意识障碍，且在2-3天后逐渐加重，重症患者可迅速出现昏迷、抽搐，镇静后腰穿明确诊断。
（事实上主治医生的确进行了腰穿操作）
Pros
在既往史不详的前提下，使用激素后出现发热，抗生素治疗无效，出现抽搐，左肺感染的征象
Cons
①血象高（可能合并有左肺细菌感染）
②无脑膜刺激征③头颅ct无影像学改变（可能因病程较短，病理学改变还没有出现）
破伤风
这部分鉴别可以跟另一个病例放在一起讲，先来看一下这个病例吧。
男性患者49岁
主诉发热，头疼，恶心，呕吐3天，吞咽困难，间断呼吸困难1天
病史3天前，患者无明显诱因出现发热，头疼，恶心呕吐，不能进食，不伴头晕，晕厥，胸疼，胸闷，咳嗽，咳痰等症状，在当地诊所给予治疗，具体不详，疗效较差。1天前患者病情加重，出现吞咽困难并伴有间断呼吸困难，因此来诊。
查体T:38.0℃P：bpmR：20BP：/mmhg，瞳孔，口唇，心肺腹体检正常，左侧病理征可疑阳性，颈部无抵抗既往史平素体健
吞咽困难，间断呼吸困难1天
这种体征应该判断为“阵发性咽喉肌肉痉挛”，因此推测破伤风或狂犬病是合理的。
潜伏时间
破伤风潜伏时间比较长，一般不会有发热或消化道症状。
狂犬病相对较短。
特征表现
破伤风早期主要表现为面肌痉挛、苦笑面容，青霉素治疗有一定效果。
狂犬病早期表现就是轻微发热、头痛、食欲不振，类似感冒，同时因为对声光、水声、风等刺激敏感，间断诱发咽喉肌肉痉挛，出现吞咽困难及呼吸困难。
结合这个病例可以发现，这名患者存在神经系统体征，左侧病理征可疑阳性。
破伤风早期表现持续存在，狂犬病的症状则可以表现为阵发性，有诱因发作，这个病人突出的表现是阵发性咽喉肌肉痉挛。
在检索关于破伤风与狂犬病差别的过程中，我查到了一个很有趣的病例。一般来说破伤风的潜伏期长短不等，一般为5-14天，也可以为24小时或数月甚至数年不等。我本来以为数年之说是比较荒谬的，结果我看到了一个潜伏期长达17年的患者。首诊诊断为狂犬病，加之那位患者有被猫抓伤的情况，按照狂犬病治疗无效。后来疑似破伤风，主治医生曾经采集到该患者17年曾在卫生院行剖宫产的病史，但没有多想（说老实话我也不会想那么多），以破伤风抗毒素进行治疗后好转。
我们之前讨论的病例是狂犬病被怀疑是破伤风，这个病例则是破伤风被÷诊为狂犬病。由此可见，这两种病症虽然对同行们而言耳熟能详，在临床上做到一击而中诊断正确，还有很长的路要走。
引用张文秀.().破伤风似狂犬病并脑炎1例.罕少疾病杂志,13(3),59-59.
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小果酱我想吃一个冰淇淋！
